Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 242

Показания к проведению КТ для диагностики микозов легких у иммуноскомпрометированного больного:

* появление клинических признаков пневмонии;

* выявление нового инфильтрата при рентгенографии легких;

* выявление Aspergillus spp. или других мицелиальных грибов при посеве или микроскопии любого респираторного биосубстрата, включая мокроту, БАЛ, отделяемое из носа и пр.;

* лихорадка выше 38 0;C, сохраняющаяся в течение 7 сут, несмотря на применение антибактериальных или противогрибковых препаратов.

Основными «ранними» КТ-признаками микоза легких являются мелкие (< 2 см), связанные с сосудами округлые очаги, обычно расположенные субплеврально, изменения по типу «матового стекла», симптом «ореола», а также уплотнения треугольной формы, примыкающие основанием к плевре. Позднее, по мере прогрессирования заболевания, на КТ в легких определяются очаги деструкции, а также полости с содержимым (симптомы «полумесяца», «погремушки»).

Симптом «ореола» наиболее часто выявляют у больных с агранулоцитозом (обычно он сохраняется в течение 5 - 7 дней во время наиболее выраженной нейтропении), реже - у других категорий иммуноскомпрометированных пациентов, например реципиентов аллотрансплантатов костного мозга. Одиночный фокус поражения с симптомом «ореола» определяют у 50 - 60% больных с инвазивным асперигиллезом легких, симптом «полумесяца» - у 6 - 10%, неспецифические признаки (очаги с неровными контурами, инфильтрация, центрилобулярные узелки, полости, изменения по типу матового стекла, плевральный выпот) - у 30 - 40%.

Эффективность КТ в диагностике инвазивных микозов легких очень велика. Например, у реципиентов трансплантатов костного мозга отрицательный результат КТВР легких в 97% исключает возможность микоза легких. Если же у больного с высоким риском микоза легких сохраняются необъясненные признаки инфекции, то показана повторная КТ через 5 - 7 дней. Вместе с тем специфичность указанных симптомов недостаточно велика: они могут быть обусловлены многими инфекционными (бактериальная пневмония, туберкулез, нокардиоз, паразитарные заболевания) и неинфекционными заболеваниями (ТЭЛА, новообразование, метастазы, ателектаз).

Респираторные субстраты (мокрота, БАЛ и пр.) больных с предполагаемым микозом легких должны быть исследованы микроскопически для выявления мицелиальных и дрожжевых возбудителей. При микроскопии принципиально важно дифференцировать не только мицелиальных и дрожжевых возбудителей, но и мицелиальных возбудителей с септированным ( Aspergillus spp., гиалогифомицеты, феогифомицеты) и несептированным (зигомицеты) мицелием. Окраска калькофлюором белым повышает эффективность диагностического исследования. Все респираторные субстраты должны быть посеяны на специализированные питательные среды.

Всех возбудителей микозов, выделенных из стерильных в норме субстратов (кровь, плевральная жидкость, биоптаты и пр.) и при посеве дистального фрагмента внутривенного катетера, следует расценивать как возбудителей инвазивного микоза и идентифицировать до вида, а при возможности, определять чувствительность к противогрибковым препаратам. БАЛ от иммуноскомпрометированных больных надо расценивать как стерильный биосубстрат для всех возбудителей, кроме Candida spp. Грибы рода Candida, выявляемые при исследовании БАЛ и мокроты, следует расценивать как признак поверхностной колонизации, а не инвазивного кандидоза легких.

Клиническое значение определения вида возбудителей инвазивных микозов обусловлено их различной чувствительностью к антимикотикам. Кроме того, идентификация возбудителей имеет эпидемиологическое значение и способствует выявлению вспышек внутрибольничных микозов. Наконец, интерпретация результатов лабораторных исследований может зависеть от вида выделенного микромицета, поскольку некоторые виды грибов могут с большей или меньшей вероятностью вызывать инвазивные микозы, чем другие возбудители того же рода. Например, A. niger отличается меньшей патогенностью и значительно реже вызывает инвазивный аспергиллез, чем A. fumigatus.

Все гистологические препараты иммуноскомпрометированных больных с предполагаемым инвазивным микозом необходимо исследовать с применением специфических окрасок (PAS, по Гомори - Грокотту и т.д.).

Чувствительные и специфичные стандартизованные серологические методы диагностики в настоящее время разработаны лишь для инвазивного аспергиллеза, криптококкоза и эндемичных микозов. Определение специфических антител к возбудителям оппортунистических микозов у иммуноскомпрометированных больных затруднено в связи с нарушением антителообразования.

Молекулярно-биологические методы не являются общепринятыми способами диагностики микозов в связи с отсутствием стандартизированных тестов. Изучается возможность применения различных вариантов ПЦР для диагностики грибковых инфекций.

Для правильной интерпретации результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований необходимо знать критерии диагностики микозов - сочетания специфических клинических, инструментальных и лабораторных признаков, позволяющих поставить диагноз. Общим критерием диагностики микозов легких служит выявление грибов при исследовании биоптатов легких или их обнаружение при микроскопии, посеве мокроты или БАЛ в сочетании с характерными изменениями, обнаруженными при КТ или рентгенографии легких.

Возбудители, которые выявлены в гистологических препаратах, полученных из очага поражения, - безусловный признак инвазивного микоза. Однако в клинической практике только у 4 - 8% больных с микозом легких гистологическое исследование подтверждает диагноз при жизни.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение микозов легких включает применение противогрибковых препаратов (антимикотиков), устранение или уменьшение факторов риска развития микозов, а также хирургическое вмешательство.

Количество используемых в клинической практике антимикотиков невелико. В зависимости от химической структуры их делят на несколько групп, различающихся по механизму действия, спектру активности и фармакокинетике:

* полиены (амфотерицин В);

* азолы (вориконазол, итраконазол, флуконазол);

* ингибиторы синтеза глюкана (каспофунгин).

Полиены в зависимости от концентрации могут оказывать как фунгистатическое, так и фунгицидное действие, обусловленное связыванием препарата с эргостеролом мембраны клеток грибов, что ведет к нарушению ее целостности, потере содержимого цитоплазмы и гибели клетки. Амфотерицин В обладает широким спектром активности in vitro, к нему чувствительны большинство возбудителей микозов легких, в том числе Aspergillus spp., C. neoformans, Candida spp., B. dermatitidis, H. capsulatum, C. immitis, P. brasiliensis и пр. Слабочувствительны к амфотерицину В зигомицеты ( Rhizopus spp. и др.). К амфотерицину В устойчивы Candida lusitaniae, Aspergillus terreus, Aspergillus nidulans и Aspergillus conicus, Trichosporon spp., Scedosporium apiospermum ( Pseudoallescheria boydii ), Scedosporium prolificans, Scopulariopsis и Fusarium spp. Вторичная резистентность при использовании амфотерицина В развивается редко.

Полиены практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте. При внутривенном введении амфотерицин В проникает во многие органы и ткани (легкие, печень, почки, надпочечники, мышцы), плевральную, перитонеальную, синовиальную и внутриглазную жидкость, активно связывается с липопротеинами плазмы. Амфотерицин В плохо проходит через гематоэнцефалический барьер, медленно экскретируется почками: 40% введенной дозы выводится в течение 7 дней. Период полувыведения амфотерицина В составляет 24 - 48 ч, но при длительном применении может увеличиваться до 2 нед за счет кумуляции в тканях. Амфотерицин В, несмотря на выраженную токсичность, до сих пор остается основным препаратом для лечения некоторых инвазивных микозов легких, а также для эмпирической антифунгальной терапии.

Липидный комплекс амфотерицина В по сравнению со стандартным препаратом менее нефротоксичен, реже вызывает анемию, лихорадку, озноб и гипотензию. Широкое использование ограничено его высокой стоимостью, поэтому его назначают для лечения тяжелых микозов у пациентов с почечной недостаточностью, при неэффективности стандартного амфотерицина В, при некупируемых премедикацией выраженных реакциях на в/в инфузию. Кроме того, липидный комплекс амфотерицина В назначают при микотическом поражении центральной нервной системы, зигомикозе легких или придаточных пазух носа.