Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 304

БАЗИСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Наиболее эффективными и наиболее часто применяемыми препаратами для контроля заболевания являются ИГКС (например, беклометазон, будесонид, флунизолид, флутиказон, триамсинолон) [203]. ГКС подавляют продукцию провоспалительных цитокинов и могут стимулировать продукцию противовоспалительных протеинов [204]. Они не обладают прямым расслабляющим действием на гладкую мускулатуру, но снижают бронхиальную гиперреактивность и уменьшают частоту обострений астмы, судя по всему, благодаря их широкому спектру противовоспалительного действия. Это действие наиболее ярко проявляется в подавлении лимфоцитарно-эозинофильного воспаления слизистой дыхательных путей при БА. Как и у других видов терапии БА, самый высокий терапевтический индекс наблюдается при ингаляционном назначении данных препаратов. При регулярном применении ИГКС улучшают все индексы контроля астмы: степень тяжести симптомов, частоту использования ингаляционных бета₂-агонистов для купирования симптомов, ночные пробуждения, ОФВ₁ и ПСВ, бронхиальную гиперреактивность, частоту обострений и качество жизни [205]. Из-за своей эффективности и безопасности ИГКС рекомендуются всем пациентам с БА, нуждающимся в более активной терапии, чем эпизодические ингаляции бета₂-агонистов для купирования симптомов [206]. Пероральные и парентеральные ГКС также эффективны, но их применяют для лечения пациентов, нуждающихся в ургентной терапии, или пациентов с наличием тяжелых персистирующих или рецидивирующих симптомов, несмотря на терапию ИГКС.

Ингаляционное назначение ГКС сводит к минимуму риск системных побочных эффектов, но не исключает их полностью. Ежедневное применение будесонида в дозе 1000 мкг эквивалентно 35 - 50 мг перорального преднизолона в день в отношении контроля БА, но по своим системным эффектам - менее 10 мг/день [207].

У детей особым поводом для беспокойства при проведении терапии ИГКС является замедление роста, но этот эффект выражен незначительно, является кратковременным и не связан с изменением окончательного роста во взрослом состоянии по сравнению с ожидаемым или ростом родных братьев и сестер, не страдающих БА [208, 209].

Два препарата - блокаторы цистенил-лейкотриенов: зафирлукаст и монтелукаст - в настоящее время широко применяются при БА как препараты для длительного контроля заболевания. Оба препарата уменьшают выраженность симптомов, просвет бронхов, снижают бронхиальную гиперреактивность и воспаление дыхательных путей; уменьшают частоту обострений БА, тем не менее они уступают по эффективности низким дозам ИГКС [210, 211]. Препараты применяются перорально, что позволяет избежать возможных проблем с нежеланием пациентов проводить ингаляционную терапию или с техникой ингаляций. Они также эффективны при аллергическом рините и, таким образом, могут применяться у пациентов с легким аллергическим ринитом и легкой атопической астмой. Антилейкотриеновые препараты обладают, судя по всему, малой токсичностью. Случаи синдрома Churg - Strauss у очень небольшого числа пациентов оказались совпадением, так как анализ историй болезни этих пациентов показал, что во всех рассматриваемых случаях возникновение васкулита связано с отменой терапии системными ГКС, что, в свою очередь, привело к манифестации легочного васкулита, который ранее расценивался как вариант течения БА. Как полагают, синдром маскировался приемом преднизолона и выявлялся в результате снижения дозы преднизолона после начала терапии антагонистами лейкотриеновых рецепторов [212].

Эффективность и безопасность ИГКС, разработка антилейкотриеновых препаратов привели к вытеснению кромогликата и недокромила из общепринятой терапии. Что касается теофиллина, то у него есть большое преимущество - он недорог, поэтому продолжает применяться в небогатых странах. Однако его применение пересматривается в странах с высоким уровнем жизни, поскольку было выявлено, что он облегчает симптомы и обладает противовоспалительными эффектами даже при применении в низких дозах, при которых риск токсических эффектов невелик. Новый механизм действия, приписываемый теофиллину, - это индукция активности гистондеацетилазы, что приводит к усилению действия ГКС [213]. Этим может объясняться его эффективность при назначении в комбинации с ИГКС [214].

Новым подходом к лечению БА являются гуманизированные анти-IgE-антитела, омализумаб. Исходные моноклональные антитела были получены от мышей, сенсибилизированных к IgE. Были отобраны антитела, направленные против фрагмента IgE, который связывается с рецепторами тучных клеток, базофилов и других воспалительных клеток, таким образом ингибируя связывание IgE без активации IgE, связанного с клетками, и провокации дегрануляции тучных клеток. Успехи в определении иммунопатогенеза БА побуждают к разработке новых методов лечения, направленных против специфических звеньев иммунного каскада. Первые из таких методов, тестированных на добровольцах с БА, - моноклональные антитела против IL-5, рекомбинантный препарат IL-12, растворимый рецептор IL-4 и антагонисты селектинов не оправдали ожиданий, возникших после исследований на моделях животных [215], но все они еще нуждаются в изучении.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Поскольку, как полагают, БА в большинстве случаев, особенно у детей, является аллергической по своей природе, наиболее распространенным подходом к немедикаментозному лечению астмы является снижение экспозиции аллергенов. Состояние пациентов с атопической БА улучшается, когда они уезжают из своего обычного домашнего окружения в высокогорный санаторий или находятся в безаллергенной палате в стационаре [216, 217]. Однако подобное улучшение трудно воспроизвести с помощью мер, которые пациенты стараются предпринимать в домашних условиях. Из-за сильной эмоциональной привязанности к домашним животным многие пациенты или их родители не желают расставаться с ними, даже если им известно, что это животное является источником причинно-значимых аллергенов. Агрессивные меры по контролю окружающей среды, включая мытье кошки каждые 2 нед, приводят к умеренному улучшению симптомов и функции внешнего дыхания пациентов, которые предпочли оставить животное [218]. Основным источником аллергенов клещей домашней пыли является матрас, но при этом помещение матраса в непроницаемый чехол эффективно снижает уровни аллергенов клеща домашней пыли, но не улучшает контроль астмы [219]. Возможно, для достижения эффективности необходимо основательное и продолжительное снижение экспозиции аллергенов, что труднодостижимо для большинства семей. Другой стратегией стало воздействие на Т-клетки с целью их переключения на неаллергический тип ответа при помощи аллергенспецифической иммунотерапии [220]. Повторные инъекции низких доз аллергена могут стимулировать переключение иммунного ответа на ответ по Th1-типу, что, возможно, является причиной сохранения положительного эффекта после окончания лечения [221]. Однако эти положительные эффекты легче получить при аллергическом рините, чем при БА. Попытки совершенствования иммунотерапии фокусируются на модифицировании вводимых аллергенов или с помощью конъюгации их с иммуностимулирующими последовательностями ДНК (например, CpG-динуклеотиды), или путем введения ДНК-вакцин, состоящих из ДНК, комплементарной аллергену [222]. Весьма интересным подходом к лечению резистентной БА стало применение бронхиальной термопластики, при которой во время бронхоскопии с помощью специального приспособления в терминальных отделах бронхов производят нагревание воздуха до 65 0;С, в результате чего снижается гипертрофия мышц бронхиальной стенки и изменяется гиперреактивность бронхов, что отражается в клиническом и функциональном улучшении [223]. Тем не менее подобные методы нуждаются в дальнейшем изучении.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

ОБОСТРЕНИЕ

Диагноз обычно не представляет затруднений. Таким образом, задачей клинического обследования является оценка тяжести болезни для определения необходимой степени вмешательства. За исключением пациентов с жизнеугрожающим обострением БА, симптомы слабо коррелируют со степенью тяжести обструкции, так что следует проводить измерение ОФВ₁ или ПСВ. Серийные повторные измерения дают ценную информацию об ответе на терапию и помогают избежать как ненужных назначений, так и преждевременного снижения доз препаратов. Всем пациентам следует назначить ингаляционный бета₂-агонист через небулайзер или с помощью дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером (каждые 20 - 30 мин в течение 1 ч). В дальнейшем частоту проведения ингаляций следует корректировать в зависимости от степени улучшения бронхиальной обструкции. При тяжелых обострениях может быть назначена непрерывная небулизация - постоянное назначение небулизированного бета₂-агониста в течение 1 ч. Было показано, что добавление антихолинергического препарата к небулайзерному бета₂-агонисту вызывает дополнительную бронходилатацию [202]. Для поддержания SaO₂ выше 90% должно проводиться дополнительное назначение кислорода с помощью назальных канюлей или маски. Лечение должно быть начато сразу, как только установлен диагноз обострения БА и оценена степень его тяжести. Проводить повторные измерения функции внешнего дыхания следует периодически, через определенные промежутки времени, например через 2 ч после начала терапии.