Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 316

Печень и желчевыводящие пути

Поражение гепатобилиарной системы является прямым следствием основного дефекта при МВ. Признаки фиброза печени той или иной степени встречаются практически у всех больных МВ, а у 5% больных больных развивается билиарный цирроз печени с синдромом портальной гипертензии [21]. В 2% случаев печеночная недостаточность становится причиной смерти больного. Желчнокаменная болезнь отмечается у 10 - 30% больных, причем частота холелитиаза не зависит от пола, но нарастает с увеличением возраста пациентов [96, 97].

Потовые железы

Экскрет потовых желез при МВ характеризуется повышенной концентрацией натрия и хлора: содержание соли превышает нормальный показатель примерно в 5 раз. Это связано с нарушением реабсорбции ионов хлора и натрия в потовыводящих протоках. Такая аномалия функции потовых желез выявляется уже при рождении и сохраняется на протяжении всей жизни пациента. Повышение концентрации натрия и хлора лежит в основе потовой пробы - основного лабораторного теста для диагностики МВ. В условиях жаркого климата, при гипертермии и при избыточной физической нагрузке потеря соли через кожные покровы приводит к электролитным расстройствам, гипохлоремическому алкалозу и подверженности тепловому удару [98].

Репродуктивная система

Почти у всех мужчин (97%), больных МВ, развивается обструктивная азооспермия, вызванная обструкцией, атрофией или атрезией семявыносящих протоков. При этом сперматогенез не нарушен, что позволяет решить проблему бесплодия при помощи экстракорпорального оплодотворения [99].

Репродуктивная система женщин, больных МВ, не изменена. Возможно снижение детородной функции в связи с вторичной аменореей, вызванной истощением больных. Наиболее частой причиной снижения фертильности у больных с нормальным овуляторным циклом являются изменения водного и электролитного состава слизистой шейки матки и цервикальной слизи. Сообщения о случаях беременности и родов у женщин, больных МВ, неизменно растут. В проспективном исследовании, проведенном в Северной Америке, представлены данные о 258 (79%) случаях благополучного родоразрешения из 325 случаев беременности у женщин, больных МВ [100]. Доказано, что перенесенная беременность и роды не оказывают негативного воздействия на дальнейшее течение болезни и выживаемость больных с легкой и средней степенью поражения респираторной системы (ОФВ₁ больше 50% от должного) и удовлетворительным нутритивным статусом.

type: dkli00193

ДИАГНОЗ

Диагноз МВ ставится на основе характерной клинической картины в сочетании с положительным потовым тестом и генетическим исследованием. Классическую «диагностическую триаду» при МВ составляют:

---положительный потовый тест (хлориды пота более 60 мэкв/л);

---легочная патология инфекционно-воспалительного характера;

---кишечный синдром.

При этом достаточно сочетания любых двух из этих трех признаков для постановки диагноза «муковисцидоз» [101].

В связи с генетическим полиморфизмом МВ имеет место значительное разнообразие клинических форм заболевания от тяжелых до субклинических. У больных с относительно легкими клиническими проявлениями МВ диагноз устанавливается на основании повышенного содержания электролитов в поте и таких признаков, как назальный полипоз, азооспермия, снижение фертильности у женщин, рецидивирующий панкреатит и цирроз печени, а также случай МВ в семье.

Генетическое исследование с определением всех возможных мутаций в медицинской практике не проводится, так как число известных мутаций превышает 1300. Как правило, в центрах, занимающихся молекулярной диагностикой МВ, проводят анализ мутаций, наиболее распространенных в данной популяции. При этом анализ 10 - 20 мутаций обеспечивает 80 - 90% выявляемость мутаций у больных МВ.

Неонатальный скрининг МВ основан на определении в крови новорожденных, страдающих МВ, иммунореактивного трипсина, уровень которого в 5 - 10 раз превышает норму. Этот метод характеризуется ограниченной чувствительностью и специфичностью и должен быть дополнен генетическим исследованием и потовым тестом.

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Исходя из клинической, функциональной и микробиологической картины МВ строится тактика его лечения, которая воздействует на различные звенья его патогенеза (рис. 8-24).

path: pictures/0824.png

Рис. 8-24. Схема патофизиологического каскада и лечения муковисцидоза.

Программа активного лечения больных МВ должна быть направлена на уменьшение выраженности основных факторов риска летального исхода. Этими факторами являются: наличие мутации deltaF508, снижение массы тела, ухудшение респираторной функции, инфицирование дыхательных путей синегнойной палочкой , женский пол, возраст [102].

Три из них - нутритивный статус пациента, степень бронхиальной обструкции и инфицирование дыхательных путей синегнойной палочкой доступны лечебному воздействию. В соответствии с этим формируются три основных направления лечения муковисцидоза:

---Поддержание нутритивного статуса.

---Уменьшение бронхиальной обструкции.

---Антибактериальная терапия.

ПОДДЕРЖАНИЕ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА

Весо-ростовые характеристики больного тесно связаны с выраженностью бронхо-

легочной патологии, так как снижение массы тела может быть результатом метаболической реакции на активный инфекционно-воспалительный процесс в легких.

В то же время 85 - 90% больных МВ страдают внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы с очень низким уровнем или полным отсутствием панкреатических ферментов (липаза, амилаза, трипсин) в двенадцатиперстной кишке [103]. При проведении заместительной терапии больным МВ следует назначать микросферические ферменты поджелудочной железы с pH-чувствительной оболочкой в дозе 500 - 1000 ЕД/кг липазы во время основного приема пищи и половину этой дозы при дополнительном приеме пищи. Активность панкреатических ферментов может быть уменьшена на фоне повышения кислотности желудочного сока [104]. В этом случае максимальный эффект заместительной ферментной терапии достигается назначением антацидных препаратов (блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов и/или ингибиторов протонной помпы).

Адекватная ферментная терапия позволяет рекомендовать больным МВ высококалорийную диету, обеспечивающую 120 - 150% возрастной нормы, 35 - 40% энергетической потребности должно обеспечиваться жирами. Высококалорийные пищевые добавки в виде молочных коктейлей можно назначать пациентам с ИМТ менее 18 кг/м² в дозе 800 - 900 ккал в сутки в качестве дополнения к основному рациону. Во многих центрах больным с выраженным дефицитом массы тела проводят зондовое кормление в ночное время с использованием назо-гастрального зондирования или гастростомы [105].

Больные с панкреатической недостаточностью ежедневно должны получать жирорастворимые витамины А, D, Е, K (табл. 8-34). Пациенты с сохранной функцией поджелудочной железы обязательно должны получать витамин Е. Водорастворимые витамины назначаются больным МВ в обычных профилактических дозировках, рекомендуемых здоровым лицам соответствующего возраста.

Таблица 8-34. Рекомендуемые дозы витаминов для больных муковисцидозом

Витамин

Суточная доза

Витамин D

500 ЕД

Витамин Е

200–400 ЕД

Витамин К

2,5–5 мг/нед

Витамин А

5000–10 000 ЕД

Внезапное снижение веса больного, сопровождающееся появлением жажды, полиурии, полидипсии, является клиническим проявлением сахарного диабета. Сахарный диабет развивается преимущественно у подростков и взрослых больных МВ и является следствием прогрессирующего кистозного фиброза поджелудочной железы и разрушения бета-клеток островков Лангерганса. Сахарный диабет развивается у 15 - 20% взрослых больных МВ [106, 107]. Больные с МВ, осложненным сахарным диабетом, нуждаются в обязательной заместительной терапии инсулином.