Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 338

tr:

td:

37

td:

Neville W.E. Reconstruction of the trachea and stem bronchi with Neville prosthesis. // Int Surg. 1982. Jul-Sep;67(3):229-34

tr:

td:

38

td:

Neville W.E., Bolanowski J.P., Kotia G.G. Clinical experience with the silicone tracheal prosthesis. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1990. Apr;99(4):604-12; discussion 612-3.

tr:

td:

39

td:

Neville W.E., Bolanowski P.J., Soltanzadeh H. Prosthetic reconstruction of the trachea and carina. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1976. Oct;72(4):525-38.

tr:

td:

40

td:

Neville W.E., Hamouda F., Andersen J. et al. Replacement of the intrathoracic trachea and both stem bronchi with a molded Silastic prosthesis. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1972. Apr;63(4):569-76.

tr:

td:

41

td:

Strome M., Stein J., Esclamado R. et al. Laryngeal transplantation and 40-month follow-up. // N Engl J Med. 2001. May 31;344(22):1676-9

tr:

td:

42

td:

Tcherveniakov A., Tchalakov P., Tcherveniakov P. Traumatic and iatrogenic lesions of the trachea and bronchi.// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. Jan;19(1):19-24

tr:

td:

43

td:

Tintinago L.F., Herrera D.A. et al. Ultrasonographic evaluation of a vascularized tracheal transplantation. // J. Ultrasound Med. 2005 Aug;24(8):1145-9.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli1673634

: 08.7. БРОНХИОЛИТЫ

meta:

author:

fio[ru]: С.Н. Авдеев, О.Е. Авдеева

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.III

Заболевания малых дыхательных путей (бронхиол) являются довольно частым заболеванием дыхательных путей человека и встречаются при других различных заболеваниях: респираторных инфекциях, бронхиальной астме, ХОБЛ, системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ), ингаляции токсичных продуктов, посттрансплантационных осложнениях и др. [1]. Однако в ряде случаев воспалительное поражение бронхиол - бронхиолит - является превалирующим патологическим процессом, определяющим клиническую картину и прогноз заболевания. Несмотря на то, что первое описание бронхиолита сделано в 1901 г. W. Lange [2], диагностика и лечение бронхиолитов по-прежнему являются сложной клинической задачей, возможно, потому, что бронхиолиты встречаются намного реже по сравнению с такими заболеваниями, как ХОБЛ или бронхиальная астма.

К бронхиолам относят дыхательные пути (ДП) диаметром менее 2 мм и не имеющие хрящевых колец и слизистых желез [3]. Различают терминальные (мембранозные) и респираторные бронхиолы. Терминальные (мембранозные) бронхиолы относятся к воздухопроводящим (кондуктивным) ДП, их стенка содержит гладкомышечные клетки. В состав каждой вторичной легочной дольки входит от четырех до восьми терминальных бронхиол с соответствующими им первичными дольками (ацинусами). Стенка респираторных бронхиол содержит реснитчатые эпителиальные клетки и альвеолоциты и не имеет гладкомышечных клеток, и поэтому респираторные бронхиолы относятся к переходным ДП, т.е. принимают участие и в проведении воздуха, и в газообмене. В среднем у человека имеется 30 тыс. терминальных бронхиол, 224 тыс. респираторных бронхиол, 13,8 млн альвеолярных ходов и 300 млн альвеол [4].

На долю малых ДП, общая площадь сечения которых (53 - 186 см³) во много раз превышает площадь трахеи (3 - 4 см³) и крупных бронхов (4 - 10 см³), приходится лишь 20% от общего сопротивления ДП [4]. Поэтому поражение малых бронхиол на ранних этапах может протекать бессимптомно и не сопровождаться изменениями традиционных функциональных тестов, которые обнаруживают, как правило, при уже далеко зашедшем поражении малых ДП.

type: dkli00126

КЛАССИФИКАЦИЯ

Бронхиолиты являются гетерогенной группой заболеваний, характеризующихся различными причинами, морфологическими особенностями и прогнозом. К наиболее частым формам бронхиолитов относят облитерирующий, острый, фолликулярный бронхиолит, респираторный панбронхиолит, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, бронхиолит, индуцированный ингаляцией минеральной пыли [5]. Кроме того, бронхиолит является одним из важнейших морфологических изменений при ряде интерстициальных заболеваний легких: гиперчувствительном пневмоните (экзогенный аллергический альвеолит), лангергансоклеточном гистиоцитозе и др. Современная классификация бронхиолитов представлена в табл. 8-39 [1].

Таблица 8-39. Классификация бронхиолитов [1]

Первичные бронхиолиты

·Констриктивный (облитерирующий) бронхиолит

·Респираторный бронхиолит (бронхиолит курильщика)

·Острый (клеточный) бронхиолит

·Бронхиолит, индуцированный минеральной пылью

·Фолликулярный бронхиолит

·Диффузный панбронхиолит

·Другие первичные поражения бронхиол (диффузный аспирационный бронхиолит, лимфоцитарный бронхиолит)

Интерстициальные заболевания легких с выраженным поражением бронхиол

·Пролиферативный бронхиолит (облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией)

·Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких

·Гиперчувствительный пневмонит

·Другие интерстициальные заболевания легких (лангергансоклеточный гистиоцитоз легких, саркоидоз)

Поражение бронхиол в сочетании с заболеваниями крупных бронхов (бронхиальная астма, бронхоэктазии, ХОБЛ)

ПАТОГЕНЕЗ

Считается, что бронхиолит служит проявлением неспецифичных тканевых реакций на различные повреждающие стимулы. Первичными признаками неблагополучия являются повреждение и деструкция эпителия бронхиол, затем следует воспалительный ответ с аккумуляцией и миграцией нейтрофилов в место повреждения. Высвобождение медиаторов воспаления из нейтрофилов приводит к дальнейшему повреждению эпителия. Эпителиальные клетки секретируют фибронектин и другие цитокины, являющиеся хемоаттрактантом для фибробластов, усиливают их пролиферацию и продукцию фибробластами компонентов экстрацеллюлярного матрикса [5]. Репаративный процесс может приводить к полному восстановлению повреждения или к избыточной пролиферации и формированию грануляционной ткани, сжимающей или полностью облитерирующей просвет бронхиол (рис. 8-49). Основными клеточными компонентами грануляционной ткани являются фибробласты и эндотелиальные клетки, а основными протеинами внеклеточного матрикса - фибронектин и фибрин/фибриноген [6].

path: pictures/0849.png

Рис. 8-49. Патогенез бронхиолита.

type: dkli00203

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ

Облитерирующий бронхиолит (синоним - констриктивный бронхиолит), как уже подчеркивалось, был впервые описан W. Lange в 1901 г. [2]. Гистологическая картина облитерирующего бронхиолита (ОБ) характеризуется концентрическим сужением преимущественно терминальных бронхиол, которые частично или практически полностью облитерированы грубой рубцовой соединительной тканью, располагающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции (рис. 8-50) [7]. Другими важными особенностями морфологической картины являются наличие бронхиолярного или перибронхиолярного хронического воспалительного инфильтрата различной плотности, развитие бронхиолоэктазов со стазом секрета, скоплением макрофагов, формирующих слизистые пробки в люминальном отделе бронхиол. На ранних этапах развития ОБ может быть представлен картиной бронхиолярного воспаления с минимальным рубцеванием или только лимфоцитарным воспалением без признаков фиброзообразования (lymphocytic bronchitis) [8]. Паттерн морфологического повреждения обычно «пятнистый» (patchy distribution), т.е. наряду с грубыми изменениями паренхимы встречаются и сохранные структурно-анатомические единицы [3].