Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 345

Патологоанатомические изменения при инфекционном рините касаются мерцательного эпителия: отмечается метаплазия его в плоский, значительно увеличивается количество бокаловидных клеток. В подэпителиальном слое выражена инфильтрация ткани лимфоцитарным и нейтрофильным звеном.

Жалобы больного при данной форме ринита в основном связаны с обильными выделениями слизистого или слизисто-гнойного характера; затруднение носового дыхания беспокоит их в меньшей степени и не является постоянным.

Лечение таких больных следует начинать с устранения этиологического фактора. Как правило, проводят местное консервативное лечение. При обострении процесса используют местные аэрозольные антибактериальные и противовоспалительные препараты (фузофунгин, фрамицетин сульфат и др.), возможно проведение курсов лечения с использованием топических ГКС. Используют вяжущие средства (растворы протаргола, колларгола). Эффективно проведение физиолечения.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ РИНИТ

Особое место среди неаллергических форм хронического насморка занимает медикаментозный ринит (МР) - это патологическое состояние слизистой оболочки полости носа, возникающее вследствие применения ряда лекарственных средств, клинически характеризуется затруднением носового дыхания и психологической зависимостью от препарата (при применении сосудосуживающих средств). Другие классические симптомы ринита в виде ринореи, зуда встречаются значительно реже.

Хотя понятие «ринит» предусматривает воспалительный характер, но в основе медикаментозного ринита лежит другой механизм патогенеза, и его правильнее было бы назвать «медикаментозной вазопатией слизистой оболочки носа», в сущности которой лежит дистония нейромышечного аппарата сосудов слизистой оболочки с преобладанием парасимпатического компонента и застоя крови в расширенных кавернозных телах носовых раковин, вследствие чего происходят отек и набухание слизистой оболочки носа, что приводит к затруднению носового дыхания.

Все препараты, вызывающие МР, можно разделить на следующие группы: препараты, действующие на адренергические периферические синапсы (альфа-, бета-адренорецепторы): местные сосудосуживающие (альфа-адреномиметики), гипотензивные препараты (альфа-адреноблокаторы, адреномиметики центрального действия, симпатомиметики). Также медикаментозный ринит могут вызывать препараты йода, оральные гормональные контрацептивы, ацетилсалициловая кислота и др.

При применении местных адреномиметиков более 3 - 5 (до 7 - 10) дней (по данным разных авторов) развивается медикаментозный ринит. Повторное появление заложенности и отека слизистой оболочки особенно характерно для препаратов короткого действия (нафазолин, тетразолин, фенилэфрин). Появляется также психологическая зависимость от применения сосудосуживающих средств. Больные предъявляют жалобы на сохраняющуюся заложенность носа, несмотря на частое применение местных деконгестантов. Хотя точный механизм этой реакции не известен, предполагается, что длительная вазоконстрикция вызывает вторичную вазодилатацию в результате снижения чувствительности альфа-адренорецепторов, которые становятся менее восприимчивы к эндогенному норадреналину и экзогенным сосудосуживающим средствам. Развивается так называемый синдром «рикошета».

Алгоритм лечения медикаментозного ринита предполагает отказ от сосудосуживающих капель. Иногда это требует значительных волевых усилий пациента. Облегчает тягостные ощущения больного контрастный носовой душ. Назначается беллатаминал вечером перед сном один раз в день. Препарат уменьшает возбудимость центральных и периферических адренергических и холинергических систем организма, оказывающих успокаивающее влияние на центральную систему. Эмоционально лабильным пациентам на период отказа от местных сосудосуживающих средств можно рекомендовать оральные деконгестанты.

Уменьшение объема нижней носовой раковины достигается хирургическими манипуляциями: ультразвуковой дезинтеграцией, лазерной коагуляцией нижних носовых раковин, вазотомией с латеропозицией нижней носовой раковины. Применение хирургических методов лечения имеет целью воздействие на сосуды нижней носовой раковины, уменьшение ее объема, восстановление функции «носового клапана» - самой узкой части полости носа, препятствующей поступлению воздушной струи в средний носовой ход.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Синусит - воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП), имеющее инфекционный характер, - является одним из самых распространенных заболеваний организма, и дыхательных путей в частности. От 5 до 15% взрослого населения в мире страдают различными формами синусита. В Европе частота встречаемости острого синусита у взрослых составляет 1 - 5% в год. В России данное заболевание ежегодно переносят около 10 млн человек.

Чаще всего острый синусит развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Считается, что при любой острой респираторной вирусной инфекции в процесс в той или иной степени вовлекаются околоносовые пазухи. Лишь в 1 - 2% случаев течение ОРЗ осложняется бактериальным синуситом.

Синусит разделяется по длительности течения на острый (до 3 мес), хронический (более 3 мес), рецидивирующий (4 эпизода острого синусита за год и более, каждый эпизод длится 7 дней и более, бессимптомный период - более 2 мес). По тяжести течения выделяют синусит легкого течения (катаральный, вирусный), средней степени тяжести и тяжелый, которые, как правило, являются гнойными и вызываются бактериальной флорой.

Результаты многолетних исследований подтверждают, что острый синусит вирусной природы связан в основном с респираторными вирусами (респираторно-синцитиальные, аденовирусы, коронавирусы). Спектр возбудителей острого бактериального синусита остается относительно постоянным, и наиболее часто здесь встречаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Реже возбудителями могут быть Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, анаэробы.

В клиническом плане важно определить этиологический фактор острого синусита, что позволит решить вопрос о назначении системных антибиотиков. В настоящее время микробиологическое исследование при остром синусите в обычной практике не показано, и дифференциальная диагностика между вирусной и бактериальной этиологией проводится на основании клинических данных. В тех же случаях, когда требуется точно идентифицировать возбудителя, «золотым стандартом» должно быть исследование содержимого околоносовых пазух, полученного при пункции. Однако, к сожалению, в нашей реальной жизни в ²/₃ случаев материалом для исследования служит мазок из полости носа, который не может быть точным ориентиром, так как он обладает незначительной информативностью из-за присоединения сапрофитной флоры полости носа.

Для развития воспалительного процесса в ОНП принципиальное значение имеет нарушение процессов мукоцилиарного клиренса, которое наблюдается при ОРЗ на фоне вирусной инфекции. Отечная слизистая оболочка полости носа закрывает устье ОНП, нарушая ее дренаж. При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой оболочки. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху транссудата, который служит средой для размножения бактерий, проникающих через устье пазухи или другими путями. Вследствие воспалительного процесса в закупоренной пазухе развивается положительное давление, сопровождаемое болезненными ощущениями. Помимо нарушения мукоцилиарного транспорта, важное значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий ОНП и механизмы их аэрации и очищения. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции.

Клиническая диагностика вирусного и бактериального синусита может быть основана на определении тяжести заболевания. Легкое течение, как правило, обусловлено теми или иными вирусами. Симптоматика ограничивается местными проявлениями (затруднение носового дыхания, выделения из носа слизисто-гнойного характера, нарушение обоняния, незначительная головная боль в области лба либо в области проекции пазухи). При этом отсутствуют или выражены незначительно признаки интоксикации, температура нормальная или субфебрильная. По данным рентгенографии отмечается затемнение пазух различного характера, чаще имеется пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух. Острый синусит легкого течения зачастую проходит самостоятельно, лечение ограничивается приемом симптоматических средств, назначаемых при ОРЗ. Лишь при прогрессировании симптомов или сохранении их на протяжении длительного времени (более 10 дней) может идти речь о присоединении бактериальной флоры и назначении системных антибиотиков.