Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 360

Косвенные функциональные признаки рака выражаются в: 1) неподвижности одной из половин гортани, стенок трахеи и бронхов; 2) локальном выпячивании мембранозной части крупных бронхов; 3) отсутствии или ограниченной респираторной подвижности устьев сегментарных бронхов; 4) отсутствии передаточной пульсации сердца и крупных сосудов.

Фибробронхоскопия - более эффективный метод диагностики при центральном раке, чем при периферическом [38]. Морфологическая верификация диагноза достигается в 98 - 100% при центральной и в 66% при периферической форме заболевания. Направленная катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем повышает частоту морфологической верификации диагноза при периферическом раке до 95%.

Наибольшие трудности в верификации диагноза возникают при перибронхиальной форме центрального рака легкого, в подобных случаях биопсия стенки бронха имеет меньшую (55%) информативность в сравнении с трансбронхиальной пункцией (71%) [39].

Менее инвазивным методом морфологической верификации увеличенных лимфатических узлов средостения является их трансбронхиальная и транстрахеальная пункция при ФБС с учетом данных КТ [40 - 42]. Информативность цитологического исследования пунктатов увеличенных средостенных лимфатических узлов при транстрахеобронхиальной пункции достигает 71 - 92%. В случае неинформативности исследования для получения большего биопсийного материала из измененных тканей средостения необходимо выполнить медиастиноскопию, парастернальную медиастинотомию или видеоторакоскопию.

В последние годы в первичной и уточняющей диагностике центрального рака легкого все шире используются бронхоскопические аппараты, включающие в себя возможности рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считается флюоресцентная эндоскопия, основанная на эффекте флюоресценции и регистрации концентрации в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов [43, 44]. Перспективны высокоинформативные специальные бронхологические методики: хромобронхоскопия, флюоресцентная бронхоскопия с использованием дериватов гематопорфирина и криптонового лазера, бронхорадиометрия с помощью кремниевых датчиков. Эти методики позволяют выявить рентгенонегативный и самые начальные, доклинические формы центрального рака - прединвазивный ( carcinoma in situ) и микроинвазивный, т.е. повышают результативность истинно ранней диагностики рака легкого.

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ (ЧРЕСКОЖНАЯ) ПУНКЦИЯ

Трансторакальную (чрескожную) пункцию (ТТП) под ультразвуковым, рентгенологическим или КТконтролем с морфологическим исследованием полученного материала применяют при периферическом раке легкого в отсутствие морфологического подтверждения диагноза другими методами (рис. 9-10). Диагноз рака удается подтвердить в 83%: при локализации опухоли в прикорневой зоне - у 62%, в средней - у 79% и плащевой - у 88% больных. При диаметре новообразования до 3 см (Т1) результативность метода составляет около 70%, более 3 см (Т2 - Т3) - 85 - 90% [8]. При периферической опухоли до 1 см результативность пункции составила 48,5%, от 1 до 1,5 см - 62,5% и от 1,6 до 2 см - 83,9% [45]. Цитологическое исследование материала позволяет определить гистологическую структуру опухоли примерно у 65% больных, причем у 40% - установить степень ее дифференцировки. Возможны осложнения: пневмоторакс, гидроторакс, кровохарканье. Описаны крайне редкие осложнения -

гемоторакс, воздушная эмболия, имплантационное метастазирование. Метод не применяют при патологической тени в единственном легком, подозрении на эхинококковую кисту, геморрагических диатезах, выраженной сердечнососудистой недостаточности и легочной гипертензии.

С целью морфологического подтверждения состояния увеличенных лимфатических узлов клетчатки переднего средостения, трансторакальную пункцию выполняют под ультразвуковым контролем [46].

path: pictures/9-10.png

Рис. 9-10. КТ органов грудной клетки в легочном окне (положение больного на левом боку). Трансторакальная пункция опухоли нижней доли правого легкого (опухолевый узел отмечен стрелкой; по верхней полуокружности опухоли на фоне легочной ткани виден дистальный отдел иглы, входящей в новообразование).

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Использование эндоскопических датчиков при ФБС позволяет визуализировать периферический рак легкого, расположенный в прикорневой зоне, увеличенные бронхопульмональные, трахеобронхиальные, претрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы и выполнить их трансбронхиальную пункцию [47]. При наличии увеличенных бифуркационных лимфатических узлов возможна пункционная биопсия под контролем эндоскопического УЗИ при эзофагоскопии [48, 49].

МЕДИАСТИНОСКОПИЯ

Медиастиноскопия (МС) остается «золотым стандартом» в диагностике лимфоаденопатии средостения при невозможности использования менее инвазивных методов диагностики [50, 51]. МС наиболее часто используется для биопсии претрахеальных, паратрахеальных лимфатических узлов, реже - узлов субаортальной и бифуркационной зон. Чувствительность метода 69 - 81% [52 - 54]. Необходимость верификации ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов нередко обусловлена решением вопроса о целесообразности применения неоадъювантного лечения при местнораспространенном (IIIA стадия) раке легкого. При раке нижней доли левого легкого (IIIB стадия), особенно при наличии бифуркационных узлов более 3 см, нередко возникает необходимость исключения метастатического поражения правых контралатеральных паратрахеальных лимфатических узлов (до 1 см), что существенно влияет на прогноз и методы лечения.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТОРАКОТОМИЯ И ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ

Данные диагностические операции показаны больным с периферическим шаровидным образованием в легком, когда совокупность результатов перечисленных ранее методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. Удельный вес таких операции среди всех торакотомий по поводу рака легкого составляет 9%. После интраоперационной ревизии и срочной морфологической диагностики, в зависимости от клинической ситуации операцию завершают адекватным объемом резекции легкого, а при необходимости дополняют медиастинальной лимфаденэктомией. Следует отметить, что длительное динамическое наблюдение в сомнительных случаях нецелесообразно, поскольку диагностическая видеоторакоскопия или торакотомия менее опасны, чем угроза пропустить ранний рак легкого.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

С целью выявления локорегионарных и отдаленных метастазов, т.е. уточнения символов «N» и «M» применяют дополнительные методы диагностики: УЗИ печени, надпочечников, забрюшинного пространства, надключичных зон, ПЭТ всего тела, КТ органов брюшной полости, радионуклидное исследование костей скелета, МРТ позвоночного столба, костей таза, КТ головного мозга, морфологическое исследование костного мозга и др. Необходимость и последовательность выполнения вышеуказанных исследований зависит от распространенности первичной опухоли, ее морфологической структуры, жалоб пациента.

Если на основании физикальных или рентгенологических методов диагностики выявлена свободная жидкость в плевральной(ых) полости(ях) в первую очередь выполняют торакоцентез с забором жидкости для цитологического исследования. Данный метод морфологической диагностики высокоэффективен и не представляет трудностей [55]. У 80% больных удается подтвердить наличие специфического опухолевого плеврита на этапе дооперационной диагностики [56]. Наличие опухолевых клеток в плевральной жидкости при раке легкого позволяет установить IIIВ стадию, что предопределяет консервативные методы лечения.

В задачу клинициста входит составление правильного индивидуального плана обследования, который включал бы минимальное число диагностических процедур и одновременно обеспечивал правильность стадирования, возможность морфологической верификации первичной опухоли и имеющихся метастазов, что способствует выработке адекватного плана лечения.