Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 365

0

H.M. Burkhart и соавт. (2002)

94

38

44

26

G. Roviaro и соавт. (2003)

146

42

78

7

H. Matsuoka и соавт. (2004)

97

34

44

40

7

Собственные данные

117

29

41

18

8

F. Facciolo и соавт. (2001) дополнительным прогностическим фактором справедливо считают глубину инвазии грудной стенки и метод лечения. При инвазии опухоли только в париетальную плевру 5летняя выживаемость больных составляет 79,1%, мягкие ткани и ребра - 52%. Лучшие результаты в целом достигаются при комбинированном лечении с послеоперационной лучевой терапией (74,1%), по сравнению с только хирургическим (46,7%) [125]. Одним из основных факторов, предопределяющих прогноз хирургического лечения, является также характер выполненной операции. Так, R.J. Downey и соавт. (1999) провели анализ результатов лечения 334 больных с местнораспространенным НМРЛ, вовлекающим грудную стенку, из них у 52,4% выполнена радикальная операция (края резекции грудной стенки без элементов опухоли), у 28,1% - паллиативная (микро- или макроскопически выявлена опухоль по краям резекции) и у 19,5% - хирургическое лечение не проводили. Авторы получили 32% 5летнее выживание в первой группе, особенно при N0 (49%) и 3% - во второй. Без операции ни один больной не пережил этот срок [120].

K. Yokoi и соавт. (2000) приводят данные о 63 пациентах c периферическим раком легкого, прорастающим в диафрагму (Т3), что составляет 0,38% от всех оперированных за 10 лет в Японии. Пятилетняя выживаемость при N0 составила 28,3% и N1 - 2 - 18,1%. Вторым неблагоприятным фактором прогноза авторы считают глубину инвазии: при поражении только диафрагмальной плевры более 5 лет пережили 33,0%, а при врастании опухоли в мышечные слои и брюшину - лишь 14,3% [126].

Еще в 1982 г. F.G. Pearson и соавт. показали лучшие отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных НМРЛ с метастазами

в средостенных лимфатических узлах, выявленных при плановом морфологическом исследовании, по сравнению с пациентами, у которых таковые были диагностированы до операции: 5летняя выживаемость больных составила 41% и 15% соответственно [127]. В последующие годы аналогичные данные были получены другими исследователями. Прогноз лечения достоверно лучше у больных при единичных метастазах в средостенных лимфатических узлах, чем при их множественном поражении [128, 129].

Дальнейшие исследования показали прогностическую значимость локализации первичной опухоли при метастазах в средостенных лимфатических узлах (N2). Так, K. Suzuki и соавт. (1999) доказали лучший прогноз у больных раком легкого верхних долей с метастазами в узлах верхнего средостения, чем при опухолях

в нижних долях и метастазах в бифуркационных. Худший прогноз при поражении нижних долей и метастазах в верхних средостенных узлах [130].

Полученные нами данные подтверждают прогностическую значимость как локализации первичного очага, так и характера поражения средостенных лимфатических узлов. При метастазах в одной группе средостенных узлов 5летняя выживаемость составила 31,6%, а в нескольких группах - 16,2%. Следует отметить, что при локализации опухоли в верхних долях с метастазами только в верхних средостенных узлах этот срок пережили 45,0%, а при поражении верхних и нижних - 7,2%. Аналогичная зависимость получена при раке нижних долей легких: более 5 лет пережили 17,4% больных с метастазами только в бифуркационных и лишь 5,1% - в узлах нижнего и верхнего средостения.

Таким образом, больные раком легкого с метастазами в средостенных лимфатических узлах (рN2) - неоднородная группа с разным прогнозом. Неблагоприят-ными про-гностическими факторами у больных НМРЛ IIIA(N2+) стадии яв-ляются поражение нескольких групп средостенных лимфатических узлов, локализация первичной опухоли в нижних долях, особенно с метастазами одновременно

в узлах нижнего и верхнего средостения.

Послеоперационная летальность - основной показатель в оценке непосредственных результатов хирургического лечения больных раком легкого. В последние два десятилетия прогресс в хирургии привел к заметному снижению летальности, составляющей 3,2 - 6,2%.

Большинству пациентов с IIIA и IIIB стадиями НМРЛ (исключая специфический плеврит, перикардит и метастатическое поражение лимфатических узлов группы N3) проводят дополнительное консервативное лечение [131 - 136]. Следует отметить, что у половины больных констатируют прогрессирование опухолевого процесса, преимущественно за счет отдаленных метастазов [137], что обусловливает более широкое использование химиотерапевтичекого компонента в лечении. G. Stamatis и соавт. (1994) сообщают о клиническом эффекте неоадъювантной химиотерапии или химио-лучевой терапии у 66,8% и 77,5% больных соответ-ственно [138]. У 13 - 41% больных после предоперационной химио-лучевой терапии удается добиться полной резорбции регионарных метастазов, что подтверждается патологоанатомическим исследованием [139, 140]. Однако на сегодняшний день не удается получить достоверно значимое улучшение отдаленных результатов:

5летняя выживаемость колеблется от 13 до 38% [141 - 143].

При местнораспространенном НМРЛ (IIIА - В стадия) после самостоятельной лучевой терапии по радикальной программе более 5 лет переживают от 6 до 12% больных. Последовательное применение химиотерапии и лучевого лечения позволило добиться более высоких показателей выживаемости (до 20%) [144].

В последние годы лучшие 5летние результаты консервативного лечения НМРЛ при данных стадиях получены при одновременном использовании этих двух методов [145].

Лечение больных НМРЛ IIIB стадии со специфическим плевритом и перикардитом направлено на уменьшение степени выраженности проявления клинических симптомов. Химиотерапия на основе платиносодержащих препаратов увеличивает продолжительность жизни до 9 мес. Показатели отдаленной выживаемости низкие, приближаются к таковым при IV стадии болезни: более 1 года переживают 15% больных.

ЛЕЧЕНИЕ МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Мелкоклеточный рак легкого характеризуется быстрым развитием, ранним интенсивным лимфогенным и гематогенным метастазированием и плохим прогнозом. У 80 - 90% больных диагностируют распространенный опухолевый процесс. Поэтому многие годы мелкоклеточный рак считали «терапевтическим» и противопоказанием к хирургическому лечению.

Сочетанное применение комбинированной химиотерапии и лучевой терапии МРЛ давно получило всеобщее признание и подтверждено многочисленными рандомизированными исследованиями [146, 147].

В настоящее время при I - II стадии, особенно неовсяноклеточном морфологическом подтипе МРЛ, возможно хирургическое лечение с последующей полихимиотерапией (до 6 курсов). Некоторые исследователи считают целесообразным проведение неоадъювантной (2 - 4 курса) и адъювантной полихимиотерапии даже при III стадии МРЛ. Пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения в сочетании с хирургическим методом при I - II стадии составляет 28 - 36%, лучшие результаты достигаются при отсутствии метастазов в лимфатических узлах (45 - 49%). При III (N2+) стадии сведения противоречивы - более 5 лет переживают от 5 до 40% больных [8, 148 - 152]. Задача лучевой терапии при комбинированном лечении - улучшить локальный контроль.