Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 381

40–60

18

Молочная железа

60

21

Яичко

70–80

27

Почка

50–75

27

Остеогенная саркома

50–70

30

Хорионэпителиома

70–90

35

КЛАССИФИКАЦИЯ

В клинической практике легочные метастазы подразделяют на солитарные

(1 узел) (рис. 9-48), единичные (2 - 3 узла) (рис. 9-49) и множественные (>3 узлов) (рис. 9-50), а по локализации - на одно и двусторонние. Эта классификация проста и удобна для практического применения.

path: pictures/9-48.png

Рис. 9-48. КТ органов грудной клетки: солитарный метастаз саркомы мягких тканей в верхней доле левого легкого.

path: pictures/9-49.png

Рис. 9-49. КТ органов грудной клетки: единичные метастазы рака шейки матки в легких.

path: pictures/9-50.png

Рис. 9-50. КТ органов грудной клетки: множественные метастазы рака почки в легких.

type: dkli00154

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления метастатического поражения легких скудные, поскольку в большинстве наблюдений метастазы располагаются в плащевой зоне легкого. Примерно у 70% больных заболевание протекает бессимптомно, поэтому образование в легком выявляют случайно при рентгенологическом исследовании или

в процессе динамического наблюдения. Лишь при прорастании в висцеральную плевру, грудную стенку или бронх появляются клинические симптомы (кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, повышение температуры тела). В 2 - 10% наблюдений опухоли метастазируют непосредственно в стенку бронха и проявляются симптоматикой, характерной для центральной первичной злокачественной опухоли легкого с нарушением вентиляции соответствующей доли или сегмента [1, 5 - 7].

Осложнениями солитарного, единичных и множественных метастазов могут быть перифокальная пневмония, распад в опухолевом узле, спонтанный пневмоторакс, кровотечение, гиповентиляция сегмента либо доли, пневмония с абсцедированием, плеврит и эмпиема плевры.

type: dkli00155

ДИАГНОСТИКА

Солитарный метастаз - понятие клинико-рентгенологическое, под которым понимают выявление солитарной тени в легком доступными на сегодняшний день методами исследования. Действительно, у 10 - 15% больных диагностируют истинно солитарный метастаз, что подтверждают операционными находками и материалами аутопсий [2, 8].

Основным методом диагностики метастатической опухоли легкого является рентгенологический. Возможности рутинного рентгенологического исследования при определении истинного количества метастазов в легких ограничены, поскольку мелкие узлы не всегда видны на рентгенограммах и томограммах, особенно при локализации в труднодоступных отделах легких, а также при диаметре не больше поперечного сечения сосудов легкого [9, 10]. Сложно при рентгенологическом исследовании выявить метастазы в верхушках легких, диафрагмальных синусах, прикорневых и субплевральных зонах.

Компьютерная томография позволяет выявить на 50 - 70% образований больше по сравнению с рутинным рентгенологическим исследованием. По мнению большинства исследователей, КТ необходимо включать в обязательный алгоритм обследования больных с метастазами в легких [9, 11 - 13].

В последние годы активно изучают возможности позитронно эмиссионной томографии в диагностике метастазов в легких. Ее чувствительность, специфичность и диагностическая точность, по данным различных авторов, составляет 85 - 92%, 63 - 84% и 87 - 91% соответственно, что не превышает результативность КТ [14 - 16].

Чаще метастаз в легких приходится дифференцировать от периферической первичной злокачественной, доброкачественной опухоли и очаговых поражений неопухолевого генеза.

При единичных, а тем более множественных тенях в легких на этапе начальной диагностики или после излеченной первичной опухоли диагноз метастатического поражения наиболее вероятен. Необходимо помнить, что рентгенологическая картина ряда интерстициальных и очаговых неопухолевых заболеваний легких может имитировать их метастатическое поражение. Это подтверждается в публикациях зарубежных авторов, посвященных синдрому «организующейся пневмонии», имеющей крайне динамичную рентгенологическую картину. Именно с наличием этого синдрома связывают ошибочные заключения о спонтанной регрессии метастатических очагов в легких при раке почки и меланоме, если учесть, что гистологическое подтверждение изменений в легочной ткани имелось всего у 20% больных [17, 18].

Сложнее обстоит дело при выявлении солитарной тени в легком, у ранее леченных больных по поводу онкологической патологии. Дифференциальная диагностика первичной опухоли и метастатического поражения легкого в этой ситуации сложна. Только хирургическое вмешательство с гистологическим исследованием удаленного препарата помогает установить правильный диагноз. По данным А.Х. Трахтенберга, В.И. Чиссова (2000), из 219 больных с выявленной солитарной тенью в легком после излеченной ранее первичной опухоли метастатический характер был подтвержден лишь у 139 (63,5%), а у остальных (36,5%) образование оказалось метахронной первичной злокачественной опухолью.

По данным литературы, метастатическое поражение легких подтверждают

в среднем у 60%, метахронный первичный рак легкого - у 28% и доброкачественную опухоль - у 12% больных [1, 6, 19 - 21] (табл. 9-14).

При появлении очагов в легких, изменений на плевре и увеличении внутригрудных лимфатических узлов у больных, ранее леченных по поводу различных злокачественных новообразований, возникает проблема их трактовки. Является ли это проявлением прогрессирования заболевания или неопухолевой патологией? В этой ситуации клиницист находится перед дилеммой: проводить лекарственное противоопухолевое лечение или нет? Даже выявление единичных и множественных теней в легких на этапе начальной диагностики или после излеченной первичной опухоли не всегда свидетельствует о метастатическом поражении.

Таблица 9-14. Вероятная природа солитарной метахронной тени в легком у больных, ранее леченных по поводу злокачественных новообразований

Локализация первичной опухоли

Вероятность, %

метастаз

первичный

рак легкого

доброкачественная

опухоль

Саркома

Толстая кишка

Молочная железа

Почка

Кожа

Матка

Полость рта

Гортань

100

70–90

70–80

60–70

40–50

40–50

40

10–20

0

10–30

20–30

20–30

50–60

50–60

60

80–90

0

10–15

10–15

10

10

10

—

—

В МНИОИ им. П.А. Герцена в качестве завершающего этапа диагностики используют видеоторакоскопию, которую выполнили 34 больным ранее леченных по поводу злокачественных опухолей различных локализаций. У всех при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, включая компьютерную томографию, определялись изменения в легочной ткани, плевре и/или внутригрудных лимфатических узлах, которые трактовали как метастатическое поражение. Изолированное поражение легкого констатировано у 24 (70,6%), плевры - у 4 (11,8%), внутригрудных лимфатических узлов - у 2 (5,8%) больных. Сочетание изменений легочной паренхимы и лимфатических узлов диагностировали у 2 (5,8%), легкого и плевры -