Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 383

31,4

В.Д. Паршин (2003)

75

39,3

А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов (2000)

139

33,0

M. Kanki и соавт. (1998)

120

37,1

P. Drings и соавт. (1993)

729

33,5

Y. Saito и соавт. (2002)

104

39,6

A. Monteiro и соавт. (2004)

78

47,4

Показатели длительной безрецидивной выживаемости подтверждают эффективность хирургического метода в лечении больных с солитарным метастазом (рис. 9-53).

path: pictures/9-53.png

Рис. 9-53. Безрецидивная выживаемость больных после удаления солитарного внутрилегочного метастаза в зависимости от гистогенеза и локализации первичной опухоли.

Внедрение в клиническую практику видеоторакоскопии существенно расширило возможности хирургического лечения метастазов. Сочетание высокой информативности и малой инвазивности вмешательства позволило расширить контингент больных, подлежащих хирургическому лечению [37 - 40]. Наибольшим опытом (80 больных) видеоторакоскопических резекций легкого по поводу метастазов колоректального рака обладают R.J. Landreneau и соавт. (2000). Пятилетняя выживаемость составила 30,8%, что соответствует результатам хирургического лечения торакотомным доступом. Частота рецидива по линии шва легочной ткани -

8% [39]. В МНИОИ им П.А. Герцена видеоторакоскопическая резекция легкого выполнена 24 больным (рис. 9-46), 3летняя выживаемость составила 33,3%.

path: pictures/0946a.png

path: pictures/0946b.png

Рис. 9-46. Видеоторакоскопическое удаление солитарного метастаза (а) с интраоперационным ультразвуковым исследованием (б).

Лечебная тактика при единичных и множественных метастазах в легких, особенно при двустороннем поражении, остается противоречивой. Большинство исследователей проводят полихимиотерапию по одной из схем в зависимости от гистогенеза первичной опухоли. Однако незначительная эффективность лекар-ственного лечения легочных метастазов целого ряда злокачественных новообразований заставила исследователей изучить целесообразность их удаления. За последние 10 лет в литературе появились публикации, посвященные эффективности хирургического метода, как компонента комбинированного и комплексного лечения больных с единичными и множественными метастазами в легких. Авторы сообщают о 20 - 35% 5летней выживаемости [41 - 43].

По данным крупнейшего исследования (18 клиник Западной Европы и США), основанного на анализе результатов хирургического лечения 5206 больных с внутрилегочными метастазами, было установлено, что 5летняя выживаемость после удаления солитарного метастаза составляет 43%, 2 - 3 метастазов - 34%, 4 и более -

27%. По поводу единичных и множественных метастазов оперированы 2349 (45,1%) больных. Наиболее благоприятные отдаленные результаты получены

у больных после удаления метастазов герминогенных опухолей (5летняя выживаемость составила 68%), худшие - при метастазах меланомы (5летняя выживаемость - 21%) [23]. Анализ результатов многоцентрового исследования позволил выделить наиболее значимые прогностические факторы и создать интегральную систему их оценки. Основной вывод - хирургическое лечение метастазов в легких с учетом факторов прогноза оправдано, поскольку позволяет добиться 5летней выживаемости даже при единичных и множественных метастазах. По данным МНИОИ им П.А. Герцена, 5летняя выживаемость после удаления единичных метастазов составила 21,7%, множественных - 14,7%.

Имеющиеся в литературе сведения о преимуществе хирургического или консервативного противоопухолевого лечения внутрилегочных метастазов порой противоречивы. В частности, J. Wedman и соавт. (1996) считают оправданным оперативное вмешательство при единичных и множественных метастазах, поскольку 5летняя выживаемость достигает 59%, в то время как в группе больных, леченных консервативно, - лишь 4% [44]. По материалам Mayo Clinic, более благоприятные результаты получены при хирургическом лечении метастазов сарком в легкие, чем при использовании химиотерапии: 5летняя выживаемость составила 40% и 20% соответственно (р <0,05) [45]. M. Antunes и соавт. (1999) при лечении метастазов остеогенной саркомы отдают предпочтение комбинации химиотерапевтического и хирургического методов лечения: 3летняя выживаемость составила 61%, что сравнимо с отдаленными результатами лечения больных первичной опухолью без легочных метастазов [46].

Эффективность существующих сегодня методов противоопухолевого лечения сарком и их метастазов различна. Наибольшей чувствительностью к химиопрепаратам обладает остеогенная саркома, в то время как хондросаркома, злокачественный вариант остеобластокластомы и большинство морфологических типов сарком мягких тканей резистентны или характеризуются невысокой чувствительностью

к указанному лечению. Внедрение в клиническую практику таких химиопрепаратов, как доксорубицин, метотрексат, цисплатин, ифосфамид позволило снизить частоту развития метастазов остеогенной саркомы в легких до 31%, а 5летнюю выживаемость после их удаления увеличить до 35 - 50% [45 - 48].

При резектабельных метастазах остеогенной саркомы в легких предпочтение отдают оперативному вмешательству с последующей многокурсовой полихимиотерапией. В случае сомнительной резектабельности проводят лекарственное лечение, по завершению которого решают вопрос об операции по поводу «остаточной опухоли». Применение только химиотерапии для лечения метастазов остеогенной саркомы в легких не дает повода для оптимизма - 5 лет переживает не более 10% больных [49, 50]. Если в лечении остеогенной саркомы наметился прогресс благодаря внедрению эффективных химиопрепаратов, то результаты лечения метастазов сарком мягких тканей в легкие не имеют тенденции к улучшению на протяжении десятков лет. Учитывая невысокую чувствительность этих опухолей к лекарственному лечению (частичный ответ регистрируют не более чем у 20 - 40% больных, медиана выживаемости не превышает 12 мес), единственным методом помощи является оперативное вмешательство. После удаления метастазов в легких 5 лет живут 20 - 30% больных в зависимости от морфологического типа опухоли [50 - 52]. Адъювантная химиотерапия (доксорубицин, адриобластин, ифосфамид, винкристин, цисплатин) не приводит к достоверному улучшению результатов лечения. По данным G. Billingsley и соавт. (1999), после полихимио-терапии метастазов мягкотканных сарком в легких средняя продолжительность жизни не превышала 11 мес, в то время как после хирургического лечения -

33 мес (3летняя выживаемость 46%). Те же авторы, основываясь на анализе результатов хирургического лечения 138 больных с метастазами сарком мягких тканей в легких, показали, что лучшие результаты достигаются после удаления метастазов лейомиосаркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы, синовиальной саркомы, хуже - при фибро-, липо и нейрофибросаркоме [48].

Легкие являются наиболее частой локализацией экстраабдоминальных метастазов колоректального рака, причем их изолированное поражение констатируют у 10% больных, что составляет всего 1 - 3% от числа впервые выявленных больных с опухолью данной локализации. Именно этот контингент больных рассматривают потенциальными кандидатами для оперативного вмешательства [6].

Резекцию легкого по поводу солитарного метастаза колоректального рака впервые выполнил Blalock в 1944 г. [53]. Возможности консервативного противоопухолевого лечения метастазов колоректального рака ограничены, поэтому большинство исследователей отдают предпочтение хирургическому методу [53 - 55]. Y. Saito и соавт. (2002) на репрезентативном клиническом материале (165 больных с метастазами колоректального рака в легких) показали, что солитарный характер поражения легкого, отсутствие метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, DFI >36 мес (DFI - disease free interval, интервал времени от момента окончания лечения первичной опухоли до выявления метастазов) и нормальный уровень РЭА (раковоэмбриональный антиген) до торакотомии являются независимыми прогностическими факторами. Общая 5 и 10летняя выживаемость составила 39,6% и 37,2% соответственно [53].