Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 394

path: pictures/10-2-.png

Рис. 10-2. Эхокардиограмма при массивной тромбоэмболии легочной артерии. Тромб в левой главной ветви легочной артерии.

path: pictures/10-3-.png

Рис. 10-3. Перфузионная сцинтиграмма легких больного с острой тромбоэмболией легочной артерии.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Спиральная КТ легких с контрастированием легочных сосудов в настоящее время занимает все большее место в диагностике ТЭЛА и служит методом выбора при подозрении на ТЭЛА. Это неинвазивный тест с высокой диагностической ценностью, которая все возрастает по мере совершенствования компьютерных томографов. Если однодетекторная КТ в диагностике ТЭЛА имеет чувствительность 61% и специфичность 84%, то современные 16, 32 и 64детекторные спиральные компьютерные томографы, обладающие большей разрешающей способностью, повышают информативность до 95% [35]. Контрастирование легочных сосудов при спиральной КТ позволяет выявить тромбы на уровне субсегментарных ветвей легочной артерии, что сопоставимо с возможностями ангиопульмонографии. Одновременно КТ позволяет выявить изменения в легочной паренхиме, такие, как инфаркты легкого или другие заболевания внутригрудных органов, которые могут симулировать ТЭЛА. Кроме того, возможно одномоментное исследование венозного русла нижних конечностей.

Типичные находки при КТ у больных острой ТЭЛА [23] (рис. 10-4):

---дефект заполнения сосуда контрастным веществом;

---расширение легочных сосудов проксимальнее дефекта;

---субплевральные инфильтраты в легочной ткани;

---плевральный выпот;

---увеличение полости правого желудочка при нормальной толщине его стенки.

МАГНИТНОРЕЗОНАНСНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Магнитнорезонансная ангиография - относительно новый метод диагностики ТЭЛА. Преимуществами его служат малоинвазивность, отсутствие рентгеновского излучения, малотоксичный, не содержащий йод контраст, что делает этот метод особенно привлекательным для исследования беременных женщин и пациентов с непереносимостью йода. По данным различных исследователей, чувствительность магнитнорезонансной ангиографии в диагностике ТЭЛА достигает 70 - 100%, а специфичность - 95 - 98%, однако опыт использования этого метода пока невелик.

path: pictures/10-4a.png

path: pictures/10-4b.png

Рис. 10-4. Фрагменты спиральных компьютерных томограмм: a - больного с массивной тромбоэмболией легочной артерии (тромб в левой главной ветви легочной артерии); b - больного с немассивной тромбоэмболией легочной артерии (тромб в сегментарной ветви легочной артерии).

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

Ангиопульмонография остается до сих пор «золотым стандартом» диагностики ТЭЛА. Как и КТ, она позволяет визуализировать тромбы на уровне субсегментарных артерий, а также выявить периферические нарушения перфузии (рис. 10-5). Будучи сопоставимой с КТ по информативности, катетеризация правых камер сердца, обязательная для выполнения ангиопульмонографии, дает возможность одновременно осуществить прямую манометрию и оценить легочную гемодинамику, выполнить ретроградную флебографию, а также провести ряд лечебных мероприятий, направленных на фрагментацию тромба, и при наличии показаний установить кавафильтр. Недостатки этого метода - инвазивность, необходимость использования йодсодержащего контраста, достаточно высокая доза рентгеновского облучения.

path: pictures/10-5a.png

path: pictures/10-5b.png

Рис. 10-5. Ангиопульмонограммы: a - больного с массивной тромбоэмболией легочной артерии (тромбы в правой главной ветви легочной артерии и нижнедолевой ветви слева); b - больного с немассивной тромбоэмболией легочной артерии (необтурирующий тромб на бифуркации правой ветви легочной артерии).

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ

Исследование сосудов системы нижней полой вены - необходимое звено диагностической цепочки при подозрении на ТЭЛА. Хотя наличие тромбов в венах нижних конечностей или малого таза не доказывает наличие ТЭЛА у конкретного больного, а их отсутствие не исключает этот диагноз, данное исследование необходимо для выбора правильной врачебной тактики. Наиболее распространенным методом служит ультразвуковая допплерография. Этот неинвазивный и безопасный для больного метод позволяет выявить ТГВ вплоть до нижней полой вены, а также определить наличие флотирующих, эмбологенных тромбов, что может потребовать немедленных лечебных мероприятий для профилактики рецидива ТЭЛА (рис. 10-6). Чувствительность этого метода для проксимальных венозных тромбозов достигает 94 - 100%, специфичность - 98 - 100%.

path: pictures/10-6-.png

Рис. 10-6. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей. Флотирующий тромб в общей бедренной вене.

ВЕНОГРАФИЯ

Венографию с введением контрастного вещества в дистальную вену в настоящее время используют редко, несмотря на почти стопроцентную чувствительность, изза значительного числа развивающихся осложнений. Последнее время разрабатывают методики спиральной КТ с введением контраста в венозную систему, что может позволить выявить тромбы в венах таза и брюшной полости, которые невозможно оценить с помощью ультразвуковой допплерографии, однако этот метод еще не внедрен в клиническую практику.

type: dkli00137

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику у больного с подозрением на ТЭЛА необходимо проводить со следующими заболеваниями и синдромами [20]:

---пневмония или бронхит;

---бронхиальная астма;

---обострение ХОБЛ;

---инфаркт миокарда;

---отек легких;

---тревожнодепрессивное состояние;

---расслоение аорты;

---тампонада перикарда;

---рак легкого;

---опухоли легочной артерии;

---первичная легочная гипертензия;

---перелом ребер;

---пневмоторакс;

---хондрит;

---мышечная боль.

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Тромб, находящийся в сосудистом русле легких, подвергается лизису за счет системы естественных антикоагулянтов. Даже при отсутствии антикоагулянтной терапии у большинства выживших больных с ТЭЛА наблюдают частичный или полный лизис тромба и восстановление кровотока. Поэтому основные задачи терапии при остром эпизоде ТЭЛА - устранение угрожающих жизни нарушений гемодинамики и предотвращение возможных рецидивов ТЭЛА.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Начинать антикоагулянтную терапию необходимо как можно раньше, при высокой клинической вероятности ТЭЛА и отсутствии противопоказаний - еще до завершения диагностических мероприятий. Учитывая высокий риск быстрого развития угрожающих жизни осложнений, необходимость агрессивной терапии и тщательного ее клиниколабораторного контроля, целесообразно все лечебнодиагностические мероприятия у больных с подозрением на острую ТЭЛА проводить в отделениях интенсивной терапии. Начинают лечение с быстродействующих прямых антикоагулянтов с последующим возможно ранним переходом на непрямые.

Нефракционированный гепарин

Гепарин служит стандартом для лечения гемодинамически стабильной ТЭЛА. Начинать терапию необходимо с болюсного введения гепарина в дозе 80 ЕД/кг, переходя затем к постоянной внутривенной инфузии в дозе 18 ЕД/кг в час, титруя дозу таким образом, чтобы АЧТВ удлинилось до 60 - 80 с. Осложнения гепаринотерапии, помимо очевидного увеличения частоты кровотечений, - это гепарининдуцированная тромбоцитопения и остеопороз (при длительном применении). Гепарининдуцированная тромбоцитопения развивается обычно на 4 - 10й день терапии и обусловлена иммунными механизмами. Необходимо регулярно (не реже раза в неделю) контролировать число тромбоцитов, и при их снижении более чем на 50% от исходного уровня гепарин следует отменить [48].

Низкомолекулярные гепарины

Доказана по крайней мере не меньшая их эффективность в лечении немассивной ТЭЛА. Адекватных клинических исследований относительно их применения при массивной ТЭЛА не проводили по очевидным этическим соображениям. Низкомолекулярные гепарины имеют ряд фармакокинетических преимуществ перед гепарином [49] (табл. 10-5).