Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 396

Рекомендуют начинать терапию с небольших доз варфарина (2,5 - 5 мг), поскольку в этом случае меньше риск развития побочных эффектов. Стандартная начальная доза 5 мг. Меньшие дозы применяют у пожилых пациентов, пациентов с нарушенной функцией печени. Правила коррекции начальной дозы варфарина приведены в табл. 10-6.

Таблица 10-6. Подбор начальной дозы варфарина

Дни

МНО

Доза варфарина, мг/сут

1

5

2

5

3

<1,5

10

1,5–1,9

5

2,0–2,9

2,5

>3,0

0

4

<1,5

10

1,5–1,9

7,5

2,0–2,9

5

>3,0

0

5

<2,0

10

2,0–2,9

5

>3,0

0

6

<1,5

10

1,5–1,9

7,5

2,0–2,9

5

>3,0

0

В дальнейшем при коррекции дозы варфарина можно ориентироваться на суммарную недельную дозу, следуя схеме, приведенной в табл. 10-7.

  Таблица   ;10-7.Коррекция дозы варфарина в зависимости от МНО

МНО

Изменение недельной дозы

Контроль МНО

<1,5

Увеличить на 10–20%

Через 4–8 дней

1,5–1,9

Увеличить на 5–10%

Через 7–14 дней

2,0–3,0

Без изменений

3,1–3,9

Уменьшить на 5–10%

Через 7–14 дней

4.0–4,9

Пропустить 1 день приема и снизить дозу на 10%

Через 7–14 дней

5,0–6,0

Пропустить 2 дня и снизить на 10–15%

Через 1–5 дней

Контролировать уровень МНО у больных с подобранной дозой варфарина следует 1 раз в неделю в течение первого месяца, затем 1 раз в 1 - 1,5 месяца.

Осложнения терапии варфарином, помимо увеличивающейся частоты кровотечений, - некрозы кожи, обусловленные снижением концентрации протеина С. Они обычно появляются в начале терапии варфарином, чаще у онкологических больных. При появлении кожных некрозов варфарин следует отменить, провести переливание свежезамороженной плазмы, а в дальнейшем назначать варфарин, начиная с меньших доз. Иногда на фоне терапии варфарином развивается лекарственный гепатит, который протекает, как правило, бессимптомно, проявляется повышением трансаминаз и хорошо корректируется приемом гепатопротекторов. Чаще всего это происходит у больных с уже скомпрометированной функцией печени.

Противопоказаниями к приему варфарина служат любые состояния с высоким риском кровотечений, неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая печеночная и почечная недостаточность. Нельзя также применять варфарин при беременности, поскольку он проникает через плацентарный барьер и обладает эмбриотоксическим действием.

Продолжительность терапии варфарином должна составлять:

---у больных с первым эпизодом ТЭЛА на фоне преходящих факторов риска (травма, оперативное вмешательство и т.п.) - 3 мес;

---при идиопатической ТЭЛА - 6 мес;

---при ТЭЛА у больных с тромбофилией или другими непреходящими факторами риска (например, онкологическим заболеванием) - 6 - 12 мес;

---у больных с рецидивирующей ТЭЛА и установленным кавафильтром или после тромбэндартерэктомии - пожизненно.

Низкомолекулярные гепарины также можно использовать для длительной антикоагулянтной терапии, хотя у них есть недостатки - парентеральный способ введения и высокая стоимость. Однако если больному противопоказан варфарин (например, беременным женщинам, людям с индивидуальной непереносимостью варфарина), можно назначать низкомолекулярные гепарины в терапевтических дозах длительностью не менее 3 мес.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА

Решить вопрос о хирургическом лечении необходимо у пациентов с неэффективным тромболизисом либо при наличии противопоказаний к нему. Открытая хирургическая эмболэктомия (операция Тренделенбурга) известна с 20х гг. прошлого века, однако до 90х гг. ее выполняли редко изза почти стопроцентной летальности. Однако в последние десятилетия, благодаря совершенству хирургической техники и более тщательному отбору больных, удалось добиться значительного роста их выживаемости. Тем не менее для проведения этой операции необходимо сложное оборудование и высококвалифицированная команда, поэтому она доступна лишь немногим медицинским центрам.

Более безопасна для больного эндоваскулярная катетерная фрагментация и экстракция тромба, которые можно выполнять одновременно с диагностической ангиопульмонографией, однако и они требуют специального оборудования и обученного персонала, поэтому также малодоступны.

type: dkli00225

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Рациональность профилактики ТЭЛА неоднократно обосновывали. Большинство больных, госпитализированных в стационар, имеют один или несколько факторов риска ТГВ и ТЭЛА. ТГВ у больных в стационарах часто протекает бессимптомно, и массивная ТЭЛА может оказаться первым его проявлением. ТЭЛА - одно из ведущих осложнений среди всех госпитализированных больных. Около трети всех смертельных исходов в стационарах обусловлено ТЭЛА [17].

С другой стороны, из возможных госпитальных осложнений, ведущих к смерти больных, именно тромбоэмболические наиболее предсказуемы и их проще всего предотвратить. Именно поэтому основным способом снижения смертности от ТЭЛА следует признать ее профилактику. Доказана экономическая эффективность профилактики ТЭЛА [41].

Профилактика вторичных тромбоэмболий включает:

---раннюю активизацию больных, перенесших хирургические вмешательства;

---обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей у пациентов при длительном постельном режиме;

---механические процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей;

---введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений.

К механическим методам профилактики ТЭЛА относят использование компрессионного трикотажа и переменную пневматическую компрессию. Механическая компрессия нижних конечностей приводит к снижению патологической венозной емкости нижних конечностей, улучшению функциональной способности клапанного аппарата, возрастанию обратного всасывания тканевой жидкости за счет повышения тканевого давления, увеличению фибринолитической активности крови в результате активации выработки тканевого активатора плазминогена. В сравнении с медикаментозными средствами профилактики механические способы обладают меньшей эффективностью, но и вызывают меньше геморрагических осложнений, поэтому их рекомендуют больным с невысоким риском тромбообразования и высоким риском кровотечений [17].