Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 435

Chaouat et al., 1996

Число больных

187

62

31

37

Женщины/мужчины

110/77

2/60

8/23

2/35

Возраст, лет

36±15

55±8

58±16

52±11

ОФВ 1, мл

–

1,17±0,39

1,66±0,65

1,83±0,79

РаО 2, мм рт.ст.

–

60±9

68±12

64±9

РаСО 2, мм рт.ст.

–

45±6

35±5

44±5

Рра, мм рт.ст.

60±15

26±6

24±11

26±6

PАWP, мм рт.ст.

8±4

8±2

7±4

8±3

CI, л/мин/м 2

2,27±0,90

3,8±1,1

3,4±0,8

2,8±0,6

RVPI, мм рт.ст./мин/м 2

26±14

4,8±1,4

5,0±3,1

3±2,0

ИЛАГ - идиопатическая легочная гипертензия, ИЛФ - идиопатический легочный фиброз, СОАС - синдром обструктивного апноэ во время сна, PАWP - давление заклинивания в легочной артерии, CI - сердечный индекс, RVPI - индекс легочного сосудистого сопротивления.

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛГ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ХОБЛ

ЛГ является одним из важнейших факторов прогноза больных ХОБЛ. В многочисленных исследованиях была продемонстрирована прогностическая значимость таких факторов, как дисфункция правого желудочка (ПЖ), Рра и легочное сосудистое сопротивление (PVR). В исследовании Burrows et al., в ходе 7летнего наблюдения за 50 больными ХОБЛ было показано, что PVR являлось одним из наиболее сильных факторовпредикторов выживаемости больных: ни один из пациентов с уровнем PVR выше 550 динxсxсм⁵ не прожил более 3 лет. По совокупным данным, полученным на основании нескольких долгосрочных исследований, летальность больных ХОБЛ тесно связана со степенью ЛГ: при уровне Рра 20 - 30 мм рт.ст. 4 - 5летняя выживаемость пациентов составляет 70 - 90%, при значениях Рра 30 - 50 мм рт.ст. - 30%, а при тяжелой ЛГ (Рра более 50 мм рт.ст.) 5летняя выживаемость больных практически равна нулю. Близкие данные были получены и в недавно опубликованном исследовании Страсбургской группы: авторы сравнивали выживаемость больных ХОБЛ с Рра < 20 мм рт.ст.; 2040 мм рт.ст. и > 40 мм рт.ст., наибольшая летальность была отмечена у больных с выраженной ЛГ (р<0,01) (рис. 10-24).

path: pictures/10-24.png

Рис. 10-24. Выживаемость больных ХОБЛ в зависимости от тяжести легочной гипертензии (Chaouat et al., 2005). NS - статистически незначимые различия

Уровень давления в легочной артерии (ЛА) является не только фактором прогноза, но и факторомпредиктором госпитализации больных ХОБЛ. В исследовании Kessler et al., включавшем 64 больных ХОБЛ, повышение Рра в покое более 18 мм рт.ст. оказалось наиболее сильным независимым фактором риска госпитализации больных (относительный риск (ОР) = 2,0; 95% ДИ 1,3 - 3,1; p=0,001) (рис. 10-25). Данная ассоциация указывает на возможность выявления группы наиболее уязвимых больных, нуждающихся в проведении агрессивной терапии, т.е. активная коррекция ЛГ у больных ХОБЛ может значительно улучшить их функциональный статус и снизить частоту госпитализации в стационар.

path: pictures/10-25.png

Рис. 10-25. Легочная гипертензия - предиктор госпитализации больных ХОБЛ (Kessler R. et al., 1999).

МЕХАНИЗМЫ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХОБЛ

Система малого круга кровообращения характеризуется малым сопротивлением и высокой податливостью (комплайнсом), поэтому для какогонибудь значимого повышения Рра у здорового индивидуума необходимо повышение сердечного выброса не менее чем в 2,5 раза. Значительное повышение давления в артериях малого круга происходит только при развитии выраженных изменений легочных сосудов. У больных ХОБЛ легкойсредней тяжести Рра и PVR могут быть в пределах нормальных значений или слегка повышены в покое, но обычно увеличиваются во время физической нагрузки. По мере прогрессирования заболевания Рра и PVR становятся повышенными и в покое, и еще более возрастают при физической нагрузке.

Причиной развития и становления ЛГ у больных ХОБЛ, как правило, является не один фактор, а комбинация нескольких факторов, оказывающих активное или пассивное влияние на легочную гемодинамику (рис. 10-26).

path: pictures/10-26.png

Рис. 10-26. Патогенез легочной гипертензии при ХОБЛ.

Основной причиной ЛГ является артериальная гипоксемия. Впервые роль альвеолярной гипоксии в развитии легочной вазоконстрикции была показана в 1946 г. Von Euler и Lijestrand. В нескольких исследованиях была доказана обратная зависимость между тяжестью ЛГ и степенью артериальной гипоксемии (рис. 10-27), кроме того, прогрессирование гипоксемии у больных с хроническими заболеваниями легких почти всегда сопровождается нарастанием ЛГ. Альвеолярная гипоксия вызывает легочную вазоконстрикцию посредством прямых и непрямых механизмов. Прямой эффект гипоксии связан с развитием деполяризации гладкомышечных клеток сосудов и их сокращением. В настоящее время доказано, что к деполяризации гладкомышечных клеток и легочной вазоконстрикции приводит изменение функции калиевых каналов клеточных мембран. К непрямым механизмам гипоксической легочной вазоконстрикции относят воздействие эндогенных медиаторов, таких, как лейкотриены, гистамин, серотонин, ангиотензин II и катехоламины, на стенку сосудов. Все данные медиаторы относятся к вазоконстрикторам, и их продукция значительно повышается в условиях гипоксии.

Другие нарушения газообмена, такие, как гиперкапния (повышение РаСО₂) (см. рис. 10-27) и ацидоз, также приводят к развитию ЛГ. Предполагается, что в основе повышения давления в ЛА в данном случае лежит не прямая вазоконстрикция, а повышение сердечного выброса.

path: pictures/10-27.png

Рис. 10-27. Корреляция между Ppa и PaO2 и PaСO2 (Naeije, McNee, 2003).

В последние годы активно обсуждается роль дисфункции эндотелия легочных сосудов при ЛГ различного генеза. Хроническая гипоксемия приводит к повреждению сосудистого эндотелия, что сопровождается снижением продукции эндогенных релаксирующих факторов, в том числе простациклина (PGI₂), простагландина E₂ (PGE₂) и оксида азота (NO). Особое значение в генезе ЛГ у больных ХОБЛ придается недостаточности высвобождения NO. Cинтез эндогенного NO регулируется NOсинтазой, которая постоянно экспрессируется на эндотелиальных клетках (eNOS). Гипоксемия приводит к нарушению продукции и высвобождению NO. Дисфункция эндотелия легочных сосудов у больных ХОБЛ может быть связана не только с хронической гипоксемией, но и с воспалением - Zieche et al. показали, что хроническое воспаление приводит к значительному снижению экспрессии NOсинтазы III и, следовательно, продукции NO. В адвентиции малых мышечных артерий у больных ХОБЛ легкой тяжести и у курильщиков обнаруживают инфильтрацию CD8лимфоцитами; выраженность воспалительной реакции коррелирует с утолщением интимы и эндотелиальной дисфункцией.