Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 446

В настоящее время существуют несколько методов для разграничения пре и постобструкционных компонентов легочного сосудистого сопротивления. Техника преграды легочной артерии позволяет оценить показатель преобструкционного легочного сосудистого сопротивления, который более чем в 60% случаев имеет высокую корреляцию с существенной легочной гипертонией в послеоперационном периоде [46].

Важным аспектом для выбора кандидатов на оперативное лечение является наличие у пациентов с ХТЭЛГ сопутствующей патологии, которая может существенно влиять на риск смертности во время операции. Такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, паренхиматозные заболевания легких, почечная и печеночная недостаточность, а также состояния, сопровождающиеся синдромом гиперкоагуляции, могут драматично ухудшать течение послеоперационного процесса. В то же время разрешение легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности путем легочной тромбэндартериоэктомии у пациентов с ХТЭЛГ часто улучшает функцию печени и почек. У пациентов с коронарной болезнью и клапанными пороками сердца проведение аортокоронарного шунтирования и протезирования клапанов возможно во время тромбартериоэктомии [80]. Следовательно, наличие серьезной сопутствующей патологии не всегда является абсолютным противопоказанием для хирургического вмешательства при ХТЭЛГ, хотя и сопряжено с определенным риском. Исключение, пожалуй, составляет лишь наличие тяжелой паренхиматозной и хронической обструктивной болезни легких. В послеоперационном периоде эта категория пациентов часто нуждается в длительной вентиляционной поддержке, что практически нивелирует эффект от проведенной тромбэндартериоэктомии.

Исследования последних лет показывают, что дооперационный уровень легочной гипертензии тесно коррелирует с послеоперационной смертностью пациентов. Исходный уровень легочного сосудистого сопротивления выше 1100 дин/с/см⁵и среднего давления в легочной артерии 50 мм рт.ст. являются предикторами высокой интраоперационной смертности [24]. У пациентов с ХТЭЛГ исходный уровень легочного сосудистого сопротивления более 1000 дин/с/см⁵ ассоциируется с высокой послеоперационной смертностью (в 10,1% случаев по сравнению с 1,3% у пациентов с более низким исходным легочным сосудистым сопротивлением [20]). Указанные результаты обосновывают целесообразность использования вазодилатационной терапии в предоперационном периоде у пациентов с ХТЭЛГ [29].

Легочная тромбэндартериоэктомия

Успех хирургического вмешательства зависит от возможности удаления организованного тромба, а не эмболэктомии. Хронические тромбоэмболы часто подвергаются фиброзу и плотно спаяны с сосудистой стенкой. Истинная эндартериоэктомия подразумевает под собой извлечение тромба с удалением интимы сосуда для восстановления адекватного кровотока. Однако слишком глубокое внедрение в стенку артерии влечет за собой опасность перфорации сосуда [20].

Поскольку пациенты с выраженной хронической тромбоэмболической болезнью имеют, как правило, двустороннее поражение, операции выполняют посредством медиальной стернотомии, которая позволяет обеспечить доступ к магистральным сосудам обоих легких. Кроме того, этот подход оптимален в случае необходимости проведения манипуляций на коронарных артериях и клапанном аппарате сердца.

Из 1190 пациентов, подвергшихся тромбэндартериоэктомии в Медицинском центре СанДиего, у 90 (7,6%) потребовалось проведение совместного вмешательства по поводу закрытия овального отверстия, 83 пациентам во время проведения тромбэндартериоэктомии было проведено аортокоронарное шунтирование, 3 - протезирование трикуспидального клапана, 2 - митрального и 2 - аортального.

Операция проводится в условиях периодического включения исскуственного кровообращения и вентиляции легких, что, безусловно, является гарантией оптимальных условий для бескровных манипуляций на интиме легочных сосудов. Периоды исскуственного кровообращения ограничены 20 мин и могут начинаться только после полного восстановления нормального напряжения кислорода в смешанной венозной крови.

За последние несколько лет появились несколько модификаций хирургического подхода, которые способны снизить интраоперационный риск смертности и улучшить легочную гемодинамику после вмешательства. Использование во время операции видеосопровождаемой ангиоскопии улучшает визуализацию диастальных легочных артерий. Избирательная мозговая перфузия в течение периода искусственного кровообращения снижает риск неврологических осложнений.

В послеоперационном периоде возможны осложнения, встречающиеся при различных видах сердечнолегочной хирургии, такие, как аритмии, нарушения коагуляции, гнойные осложения, нарушения сферы сознания, нозокомиальные пневмонии. У пациентов, перенесших тромбэндартериоэктомию, часто возникают две уникальные проблемы, которые неблагоприятно влияют на оксигенацию в послеоперационном периоде: нарушение перфузии легких и спазм легочной артерии.

Снижение перфузии легких клинически и биохимически связано с деятельностью нейтрофильного медиатора. Потребность в длительной (более 2 дней) механической вентиляции легких имеется у 1/3 всех пациентов, перенесших тромбэндартериоэктомию, что серьезно увеличивает процент их смертности. В типичных случаях начальные изменения наступают через 24 - 72 ч после оперативного вмешательства. Степень повреждения легких очень вариабельна: от умеренной гипоксемии до развития острого фатального геморрагического поражения. Специфика такого рода повреждений заключается в ограничении их областями, в которых проводилась эндартериоэктомия. В этих же самых областях легкого у большинства пациентов происходит перераспределение артериального кровотока, которое увеличивает степень транспульмонального шунтирования крови и гипоксемии. Эффективность применения больших доз кортикостероидов оказалась сомнительной, поскольку некоторое улучшение вентиляционноперфузионного отношения было кратковременным. Ингаляции оксида азота значительно улучшали газообмен, однако этот эффект был кратковременным и не замедлял прогрессирование болезни. В чрезвычайных ситуациях ИВЛ может использоваться для поддержания адекватной оксигенации.

Отдаленные гемодинамические результаты тромбэндартериоэктомии у пациентов с ХТЭЛГ благоприятны. С восстановлением тока крови к ранее затромбированным участкам легких происходит улучшение функции правого желудочка, возрастание сердечного выброса и снижение давления в легочной артерии. Вышеперечисленные гемодинамические эффекты были получены в работах нескольких независимых групп ученых в 1997 г. и сохранялись в течение года после эндартериоэктомии, сопровождаясь улучшением функциональных показателей, газообмена и качества жизни пациентов [20, 23, 25 - 29].

Однако не у всех больных с ХТЭЛГ после эндартериоэктомии отмечается положительная динамика сердечнолегочного паттерна. Приблизительно у 10 - 15% пациентов легочное сосудистое сопротивление остается повышенным более чем до 500 дин/с/см⁵. А у 2/3 пациентов оперативное вмешательство не приносит ожидаемых результатов, что, по всей вероятности, объясняется наличием дистальной васкулопатии. Удаление тромбоэмболов из проксимальных отделов легочных сосудов не влияет на степень легочной гипертензии и сердечной функции. Эта категория пациентов имеет определенные особенности и трудности в течении постоперационного процесса. Нестабильность гемодинамики и высокий уровень легочной гипертензии после оперативного вмешательства зависят главным образом от уровня постнагрузки на правый желудочек, а также от физиологических последствий условий искусственного кровообращения: гипотермии, метаболического ацидоза и гипоксемии. Решение вышеуказанных проблем должно сводиться к минимизации системного потребления кислорода, оптимизации преднагрузки на правый желудочек, обеспечению адекватной инотропной поддержки при системной гипотензии, а также применению средств, улучшающих перфузию миокарда. Попытки уменьшения постнагрузки у этих пациентов посредством фармакотерапии часто неэффективны, так как уровень легочного сосудистого сопротивлелия достаточно высок и имеется риск резкого снижения системного сосудистого сопротивления. Особый интерес представляют данные, демонстрирующие преимущества применения ингаляционного оксида азота, который является селективным легочным вазодилататором и имеет минимальное влияние на системное сосудистое давление. Несомненный положительный эффект на давление в легочной артерии оказывает длительная вазодилатационная терапия эпопростенолом или антагонистами эндотелиновых рецепторов.