Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 449

Согласно результатам Фрамингемского исследования, среди больных, наблюдавшихся с 1951 по 1976 гг. с фатальной ТЭЛА, 82% страдали терапевтическими заболеваниями и лишь 18% - хирургическими, однако при жизни подозрение на ТЭЛА как вероятную причину смерти было сделано в отношении 64% хирургических и лишь 26% терапевтических пациентов [12]. Эти факты еще раз подчеркивают необходимость большой настороженности врачей терапевтического профиля в отношении возможной ТЭЛА.

В подавляющем большинстве случаев (около 70 - 90%) причиной развития ТЭЛА является тромбоз глубоких вен подвздошнобедренного сегмента. Значительно реже (3 - 10%) источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и ее притоках, а также в правых полостях сердца [4, 5, 8, 13].

В настоящее время принято рассматривать ТЭЛА и ТГВ как проявления одного заболевания [7, 8].

ТГВ нередко протекает бессимптомно и в 50% случаев осложняется ТЭЛА [13].

Несвоевременное выявление и недостаточно эффективное лечение венозного тромбоза повышают риск развития ТЭЛА [14].

Тромбоэмболию следует отличать от тромбоза легочных артерий, который встречается редко и возникает in situ в их дистальных ветвях в условиях застоя крови и полицитемии, например при пороках сердца [3].

Факторы риска ТГВ нижних конечностей нехирургических больных приведены в табл. 10-19, 10-20.

Отдельно следует рассмотреть возникновение тромбозов и ТЭЛА у женщин, что обусловлено физиологическими особенностями женского организма.

При использовании оральных контрацептивов вероятность ТГВ увеличивается в 4 - 5 раз [7, 12], способствуя росту тромбоэмболических осложнений. Вероятность тромбоэмболических осложнений у женщин, принимающих оральные контрацептивы, многократно возрастает при наследственной предрасположенности к тромбозам (лейденовская мутация повышает их риск в 30 раз) [7].

Табл. 10-19. Факторы риска ТГВ нижних конечностей нехирургических больных [15]

Основные факторы риска ТГВ

•Инсульт и паралич нижних конечностей

•Недавний инфаркт миокарда

•Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

•Тяжелые заболевания легких (с острой и хронической дыхательной недостаточностью)

•Острые инфекции

•Воспалительные заболевания толстого кишечника

•Острый артрит суставов нижних конечностей

•Злокачественные новообразования и их лечение (химиотерапия, лучевая терапия)

Дополнительные факторы риска ТГВ

Клинические

•Возраст старше 40 лет (с увеличением возраста риск повышается)

•Длительный постельный режим

•Предшествующие эпизоды тромбоэмболий

•Ожирение

•Наличие варикозного расширения вен нижних конечностей

•Длительное нахождение катетера в центральной вене

•Нефротический синдром

•Беременность, роды и послеродовой период

•Использование эстрогенов (оральные контрацептивы, гормональная заместительная терапия)

Врожденные или приобретенные нарушения свертывания крови (тромбофилии)

•Резистентность к активированному протеину С (Лейденская мутация фактора V)

•Мутация протромбина G20210А

•Антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела)

•Дефицит и дисфункция антитромбина, протеинов С и S или кофактора гепарина II

•Дисфибриногенемия (патологический фибриноген)

•Сниженный уровень плазминогена или активаторов плазминогена

•Гепарининдуцированная тромбоцитопения

•Гипергомоцистеинемия

•Миелопролиферативные заболевания (полицитемия, первичный тромбоцитоз)

Табл. 10-20.Стратификация риска ТГВ у нехирургических больных (с учетом основных и дополнительных факторов риска)

Основные факторы риска

Дополнительные факторы риска

Высокий

•Ишемический инсульт с парализацией

•Острая декомпенсированная ХОБЛ и ИВЛ

•Инфекция с сепсисом

Высокий

•Тромбофилия

•ТГВ или ТЭЛА в анамнезе

•Рак

Средний

•Инфаркт миокарда

•ХСН III–IV функциональных классов

•Острая декомпенсированная ХОБЛ со строгим постельным режимом

•Острое воспалительное заболевание со строгим постельным режимом

Средний

•Возраст старше 70 лет

•Беременность

•Использование оральных контрацептивов

•Нефротический синдром

Низкий

•Острое воспалительное заболевание без строгого постельного режима

Низкий

•Дегидратация

•Полиглобулия или тромбоцитоз

•Выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей

•Гормональная заместительная терапия

•Ожирение

У беременных ТЭЛА возникает нечасто, однако является важной причиной материнской смертности. Риск тромбоэмболии при беременности возрастает в 5 - 6 раз [12, 16]. Частота ТГВ при беременности составляет примерно 0,5 на 1000. Риск его повышается примерно в 4 раза после родов и в 20 раз после кесарева сечения. Частота ТЭЛА варьирует от 1 на 1000 до 1 на 3000 родов [4, 5].

К повышению риска тромбозов и эмболии в 2 - 4 раза приводит гормонозаместительная терапия после менопаузы, однако исходный риск их низкий, поэтому большинство экспертов полагают, что наличие тромбоэмболических осложнений в анамнезе не является абсолютным противопоказанием к гормональной терапии, особенно при высоком риске коронарного атеросклероза [4, 5, 12]. Известно, что риск венозных тромбозов на гормонозаместительной терапии резко возрастает при наличии врожденных тромбофилий [12].

Несмотря на большое количество факторов риска развития ТГВ, особого внимания заслуживает рассмотрение достаточно нередкого состояния - тромбофилии. Частота тромбофилии у больных с ТГВ составляет около 8% [8].

Следует напомнить, что при недостатке факторов свертывающей системы возникает кровоточивость, одним из примеров которой является гемофилия. Это наследственное заболевание широко известно ввиду того, что им страдали многие члены королевских семей Европы, в том числе последний наследник российского престола царевич Алексей Романов.

При недостатке же факторов противосвертывающей и фибринолитической систем возникает опасность чрезмерного роста сгустка крови, которая в противоположность гемофилии называется тромбофилией. Причина тромбофилии заключается в том, что первоначальный стимул, инициирующий свертывание крови, недостаточно сдерживается противосвертывающими механизмами либо тем, что система фибринолиза не справляется своевременно со своими функциями.

Таким образом, к давно укоренившемуся в медицине понятию «гемофилия» можно прибавить антитезу «тромбофилия» для обозначения наследственных или приобретенных нарушений механизмов гемостаза, которые предрасполагают к тромбозу. Четкая временная граница между прежней расплывчатой склонностью к тромбообразованию и современной, имеющей конкретное молекулярное обоснование тромбофилией обозначилась в 1995 г. на XV Международном конгрессе по тромбозам и гемостазу (Иерусалим) и на XIII собрании европейского и африканского отделений Международного общества гематологов (Стамбул) [6].

В настоящее время не существует единого общепризнанного определения термина «тромбофилия». Приводим наиболее часто встречающиеся дефиниции.

Под термином тромбофилия ( thrombophilia; тромбо + греч. philia - любовь, склонность) понимают патологическое состояние, характеризующееся значительным повышением свертываемости крови, проявляющееся признаками тромбоза.

Тромбофилия - врожденный или приобретенный дефект гемостаза, приводящий к высокой степени предрасположенности к тромбозам [17].

К тромбофилиям относят нарушения гемостаза и гемореологии, характеризующиеся повышенной наклонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов и ишемией органов, в основе которых лежат нарушения в различных звеньях системы гемостаза и гемореологии [18].