Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 470

type: dkli00277

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ

После того как были пересмотрены классификация и диагностические критерии идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП), изменения в легких при СЗСТ стали анализироваться с новых позиций. Оказалось, что практически все морфологические варианты ИИП встречаются при СЗСТ и мало отличаются от ИИП по клиническим проявлениям [3, 4]. ИЗЛ при СЗСТ, в отличие от ИИП, протекает волнообразно, прогрессирует медленно с периодами стабилизации. Быстрое прогрессирование с развитием тяжелого фиброза отмечается в 10 - 16% случаев. Наиболее частым морфологическим типом ИЗЛ при СЗСТ считают неспецифическую интерстициальную пневмонию (НИП), особенно при СС и ПМ/ДМ. Обычная интерстициальная пневмония (ОИП) чаще встречается при РА, болезни Шегрена (аутоиммунное поражение экзокринных желез, в виде «сухого» синдрома сочетается со всеми СЗСТ). Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) и респираторный бронхиолит с интерстициальным заболеванием легких (РБИЗЛ) при всех СЗСТ описаны в единичных случаях. Диффузные альвеолярные геморрагии чаще осложняют течение СКВ [4, 5].

Клинические проявления ИЗЛ при СЗСТ неспецифичны и включают одышку, сухой кашель, иногда боль в грудной клетке, быструю утомляемость. При аускультации в задне-базальных отделах легких выслушиваются множественные трескучие «целлофановвые» хрипы. Клинические симптомы ИЗЛ не позволяют рано диагностировать поражение легких, поэтому для верификации диагноза используют инструментальные методы исследования.

Рентгенография органов грудной клетки выявляет ряд важных симптомов, которые могут помочь в дифференциальной диагностике поражения легких. Это очаговые, узловые и диффузные фиброзные изменения в легких: симптомы увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Метод рентгенографии не идентифицирует небольшие изменения в легочной ткани и ранние изменения в легких, в таких случаях используют КТВР. Альвеолярные уплотнения и симптом «матового стекла» без признаков «сотового легкого» характерны для больных с курабельным ИЗЛ, и поэтому необходимо разграничить воспалительные изменения от хронических фиброзных, что важно для лечения. У пациентов с РБИЗЛ на КТ обнаруживаются мозаичная картина поражения легких и наличие бронхоэктазов. Рентгенологическое исследование грудной клетки необходимо проводить в динамике для сравнения изменений, которые могут появляться на более поздних стадиях заболевания. В настоящее время комплексное обследование, включающее КТ легких, ФВД и эхокардиографию, имеет основное значение в диагностике и динамической оценке состояния легочного интерстиция и микроциркуляции [3, 6].

Мониторирование показателей ФВД в динамике, особенно в первые 5 лет после постановки диагноза СЗСТ, является основополагающим для раннего выявления ИЗЛ. На прогрессирование легочного фиброза при динамическом наблюдении указывают усиление одышки, снижение ЖЕЛ и DL_СО, распространение в легких участков «матового стекла» и «сотового легкого» при КТВР. Диагностике воспалительного процесса в легких помогает изучение состава клеточного осадка БАЛ. Когда диагноз остается сомнительным после получения данных клинического, рентгенологического, функционального и бронхологического обследования, может быть рекомендована хирургическая биопсия легких [6].

Поражение легких при СЗСТ, особенно в дебюте, дифференцируют с ИИП и системными васкулитами. При этом важную роль играют результаты серологического исследования (крови и, при наличии - плеврального выпота), позволяющие верифицировать аутоиммунную патологию. Так, для СКВ характерно наличие в сыворотке крови высоких титров антинуклеарных факторов (АНФ), антител к нативной ДНК и антигену Смитта (SmAg), низкий уровень комплемента. При РА обнаруживается высокий уровень ревматоидных факторов (РФ) и антител к циклическим цитрулиновым клеткам; при СС - антицентромерные антитела и антитела к антигену топоизомеразы-1 (Scl70); при ПМ/ДМ, протекающем с поражением легких, - антисинтетазные антитела к Joантигену. При антифосфолипидном синдроме, который может сочетаться с любым СЗСТ, но наиболее часто - с СКВ, выявляется тромбофилическое состояние с повышением уровня антител к фосфолипидам и волчаночного антикоагулянта [1, 6, 7].

Лечение ИЗЛ проводят по общим стандартам терапии СЗСТ. При ИЗЛ показано длительное комплексное применение ГКС (преднизолона до 1 мг/кг массы тела в сутки) и иммунодепрессантов - азатиоприна (2,5 мг/кг массы тела в сутки per os, но не более 150 мг в сутки), циклофосфамида (по 600 мг/м² поверхности тела в/в ежемесячно 1 - 6 мес), в тяжелых случаях - пульс-терапия метилпреднизолоном. Эффективность ГКС и цитостатиков, за исключением преднизолона (20 мг через день), в сочетании с циклофосфамидом в течение 6 - 12 месяцев при ИЗЛ у больных СС не подтверждена контролируемыми испытаниями.

Полагают, что прогноз ИЗЛ при СЗСТ лучше, чем при ИИП со сходным паттерном [10]. Однако развитие ИЗЛ при СЗСТ закономерно приводит к снижению качества жизни и ассоциируется с плохим прогнозом, что делает особенно актуальной раннюю диагностику поражения легких [11, 12].

type: dkli00278

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Свойственная СЗСТ дисфункция и дефекты некоторых звеньев иммунной системы, массивная терапия ГКС и цитостатическими препаратами способствуют развитию инфекционных поражений в респираторном тракте. Снижение клеточного иммунитета является одной из причин склонности к тяжелому течению инфекций, таких, как бронхиты, пневмонии, сепсис и туберкулез. Клинически инфекционные осложнения наиболее часто проявляются синдромом пневмонии. При появлении новых теней и инфильтратов в легких прежде всего необходимо думать об инфекции. Если изменения в легких трактуются как проявление основного заболевания, закономерно назначается активная противоревматическая терапия ГКС и цитостатиками, что при наличии инфекции может приводить к ухудшению. Наряду с обычными возбудителями пневмоний, инфекционные осложнения нередко вызываются условно-патогенной флорой, микобактериями туберкулеза, вирусами и грибами. Эти осложнения создают высокий риск и являются одной из самых частых причин смерти при СЗСТ. Для подтверждения инфекционного генеза легочных изменений показана диагностическая фибробронхоскопия с микробиологическим исследованием жидкости БАЛ.

type: dkli00279

ТОКСИЧНОСТЬ, СВЯЗАННАЯ С ЛЕКАРСТВАМИ

Ряд препаратов, широко используемых в терапии СЗСТ, может вызвать легочные осложнения. Так, на фоне лечения препаратами золота или Dпеницилламином могут возникать облитерирующий бронхиолит и диффузное альвеолярное повреждение. Относительно новый препарат для лечения РА - лефлуномид, как и блокаторы фактора альфанекроза опухоли - может индуцировать тяжелые формы интерстициальной пневмонии. Лекарственные пневмониты могут развиваться при лечении сульфосалазином и нестероидными противовоспалительными препаратами. Острый пневмонит/бронхиолит - тяжелое осложнение, которое развивается у больных РА, леченных метотрексатом, в 0,3 - 11,6% случаев - обычно в первые 6 месяцев применения. Развитие этого осложнения не связано с кумулятивной дозой метотрексата. Гистологически определяется альвеолярная инфильтрация лимфоцитами в отличие от банальных пневмоний, где превалирует нейтрофильная инфильтрация. Эозинофилия встречается у 50% больных. Фактором риска считают предсуществующую патологию легких. На КТВР обычно выявляют участки «матового стекла» с центрилобулярными узлами и лимфаденопатию. Диагноз устанавливается после исключения других причин - оппортунистических инфекций или обострения предсуществовавшей интерстициальной пневмонии. Прием метотрексата прекращают и назначают высокие дозы ГКС. Исход обычно благоприятный, но смертность, по некоторым данным, может достигать 15%. Таким образом, прием метотрексата требует мониторинга и ранних диагностических мер - проведения КТВР, БАЛ и биопсии легкого. Нецелесообразно назначать метотрексат больным СЗСТ с интерстициальным поражением легких [8, 9].