Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 478

37.Rubin L.J., Badesh D.B., Barst R.J. et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N. Eng. J. Med. 2002. V.346. Р. 896-903.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli1761753

: 11.3. САРКОИДОЗ

meta:

author:

fio[ru]: А.А. Визель

codes:

next:

type: mkb10

code: D86.9

next:

type: mkb10

code: M63.3*

next:

type: mkb10

code: I41.8*

next:

type: mkb10

code: M14.8*

next:

type: mkb10

code: G53.2*

next:

type: mkb10

code: H22.1*

next:

type: mkb10

code: D86

next:

type: dklinrek

code: III.VI

Саркоидоз (синонимы: Бека болезнь, Бека саркоид, Бенье - Бека - Шауманна синдром, Шауманна синдром, гранулематоз доброкачественный, лимфогранулематоз доброкачественный, ретикулоэндотелиоз эпителиоидноклеточный хронический) - мультисистемный относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Тлимфоцитов (CD4⁺) и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих эпителиоидноклеточных неказеифицирующихся гранулем в различных органах. Главными мишенями саркоидоза являются легкие, лимфатическая система, глаза, кожа, печень, кости, сердце и нервная система. Критериями для постановки диагноза являются: 1) наличие характерной клинической и рентгенологической картины; 2) наличие неказеифицирующихся гранулем в биоптате; 3) исключение других состояний, вызывающих развитие сходных патологических состояний, включая инфекции, аутоиммунные нарушения и воспалительные заболевания [1]. Саркоидоз наиболее часто возникает у взрослых и проявляется лимфаденопатией корней легких, поражением легочной ткани, глаз и кожи.

type: dkli00283

ИСТОРИЯ

Дж. Хатчинсон в 1877 г. описал больного с пурпурными пятнами на коже, которые постепенно развивались в течение двух лет симметрично на руках и ногах. В 1889 г. французский дерматолог Э. Бенье описал пациента с пурпурнофиолетовым опуханием носа, сопровождавшимся эрозией носовой слизистой и сероватосиним опуханием ушей и пальцев и назвал это состояние ознобленной волчанкой ( lupus pernio), а также впервые описал вовлечение в процесс лимфатических узлов. Ц. Бек в 1899 г. установил, что кожные проявления саркоидоза могут сочетаться с иритом, конъюнктивитом, поражением слизистой оболочки носа, околоушных и подчелюстных желез, легких, костей, селезенки, слизистой носа и дал заболеванию его нынешнее название, происходящее от греческих слов «sarkos» - мясо и «еidos» - вид, что означает «подобный мясу». К. Хеерфордт описал саркоидоз, проявляющийся увеитом и увеличением околоушных желез (синдром Хеерфордта-Вальденстрема). В 1939 г. Л.М. Паутрие провел четкую границу между саркоидозом и туберкулезом. В 1941 г. норвежский дерматолог А. Квейм установил, что ткань лимфатического узла пациента с саркоидозом, введенная подкожно, вызвала развитие папулы у 12 из 13 его пациентов с саркоидозом. Он заключил, что образование папул вызывается неизвестным агентом и такой тест можно использовать, чтобы дифференцировать саркоидоз от туберкулеза. Л. Зильцбах усовершенствовал этот тест, используя суспензию селезенки, подтвердил его специфичность и организовал проведение международного исследования. Тест был назван пробой Квейма - Зильцбаха. В 1946 г. С. Лефгрен определил синдром, названный впоследствии его именем: узловатая эритема, двусторонняя лимфаденопатия, полиартрит и лихорадка, и отметил при этом благоприятный прогноз для больного саркоидозом. Он описал почечный саркоидоз на основании биопсии гранулем и нарушения метаболизма кальция. В 1934 г. на съезде дерматологов в Страсбурге был введен термин «болезнь Бенье - Бека - Шауманна», но уже в 1948 г. на конференции в Вашингтоне был принят термин «саркоидоз». Применение ГКС для лечения саркоидоза было начато в 1951 г. В 1958 г. К. Вурм и его коллеги предложили выделять стадии саркоидоза на основании рентгенологических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах. В 1987 г. была создана всемирная ассоциация саркоидоза и других гранулематозных болезней WASOG. Последнее международное соглашение по саркоидозу было опубликовано в 1999 г. [1]. Причина заболевания остается неизвестной, а лечение требует существенного пересмотра [2].

type: dkli00182

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость и распространенность саркоидоза являются предметом большого количества исследований, результаты которых крайне противоречивы вследствие отсутствия стандартных диагностических критериев, вариабельности методов выявления, низкой чувствительности и специфичности диагностических тестов. Вновь выявленные случаи чаще всего регистрируются в возрасте до 40 лет (с 20 до 39 лет), имеется некоторое преобладание женщин (выраженность варьирует между странами и расами). Дети и пожилые люди болеют заметно реже и имеют особенную клиническую картину: у детей до 4 лет редко встречаются внутригрудные поражения. В России заболеваемость саркоидозом составляет 3 - 4 случая на 100 000 населения в год. Распространенность варьирует от 5,8 до 47 на 100 000 населения [3]. В Республике Татарстан в 2002 г. был собран контролируемый регистр больных саркоидозом, согласно которому заболеваемость составила 5,97, а распространенность - 17,8 на 100 000 населения [4]. В США заболеваемость саркоидозом составляет 10,9 на 100 000 белого населения и 35,5 на 100 000 афроамериканцев. В Исландии за период с 1981 до 2003 г. заболеваемость увеличилась с 2,8 до 5,0 на 100 000 населения. Преобладание женщин было незначительным, а средний возраст составлял 50,8 лет, что заметно выше, чем где-либо [5]. Общая заболеваемость саркоидозом в Дании находится в пределах 7 - 10 на 100 000 населения. Среди 5,5 млн жителей предполагаемое количество вновь заболевающих саркоидозом в Дании находится в пределах 385 - 550 в год [6]. Случаи семейного саркоидоза в Татарстане составляют 0,5% общего числа, в Сербии 2%, в Ирландии 2,4%, в Японии - 4,3% случаев, в Финляндии - 4,7%, во Франции - 5%, в Германии - 7,5%, в Голландии - 16,3%, среди афроамериканцев в США - 17%. По мнению большинства исследователей, официально опубликованные данные о распространенности саркоидоза явно занижены, поскольку примерно у трети больных болезнь протекает бессимптомно, почти в половине случаев возможна спонтанная ремиссия, высока вероятность ошибок диагностики и дифференциальной диагностики [7].

type: dkli00152

ЭТИОЛОГИЯ

Принято считать, что саркоидоз вызывают внешние агенты, являющиеся триггерами характерного иммунного ответа у генетически предрасположенных людей [8].

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ

Роль инфекции в патогенезе саркоидоза рассматривается как постоянная антигенная стимуляция, приводящая к нарушению регуляции выработки цитокинов [9]. К инфекционным триггерам относят микобактерии туберкулеза [10], хламидии, боррелии, пропионокислые бактерии, Helicobacter pylori, риккетсии. Бактерии с дефицитом клеточной стенки способны инфицировать фагоциты иммунной системы и тем самым способствовать гранулематозной реакции при саркоидозе. В пользу бактериального патогенеза саркоидоза свидетельствует не только способность некоторых антибиотиков переводить заболевание в ремиссию, но также развитие реакции Яриша - Герксгеймера, вызванной выбросом эндотоксинов убитых микробов [11]. Рассматривается также роль вирусов герпеса, Эпштейна - Барр, аденовирусов и других латентных вирусов. Как ятрогенную причину саркоидоза рассматривают применение интерферона-альфа при вирусном гепатите С. Отмена этого препарата приводит к спонтанному разрешению саркоидоза [12]. В экспериментах in vitro было показано, что фактор образования саркоидных гранулем инактивируется при автоклавировании или облучении, но проходит через ультрафильтры, что характерно для вирусов или Lформ бактерий [13]. Описаны случаи передачи саркоидоза от донора к реципиенту при пересадке различных органов и стволовых клеток [14].