Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 488

type: dkli00153

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Реализация в легких реакции антиген-антитело ведет к некрозу стенок сосудов с микро- и макрокровоизлияниями в паренхиму легких с последующей импрегнацией солями железа сосудистых и бронхиальных стенок, утолщением и фиброзированием межальвеолярных перегородок. Основным гистопатологическим проявлением ИГЛ являются внутриальвеолярные кровоизлияния; альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин. Повторные кровоизлияния в легочную паренхиму ведут к развитию пневмофиброза, легочной гипертензии и формированию хронического легочного сердца. Иммунопатологическая концепция патогенеза ИГЛ рассматривает в качестве основного механизма воздействие антител против базальных мембран капилляров легочных альвеол. Однако роль иммунного фактора при ИГЛ нельзя считать полностью доказанной. Возможно, он играет роль лишь пускового механизма, так как далеко не во всех случаях удается выявить иммунные комплексы на базальных мембранах. На возможность системного поражения при ИГЛ указывают случаи менструальных кровотечений в дебюте болезни.

При макроскопическом исследовании легкие увеличены в размерах, уплотнены, на разрезе - бурого цвета. Могут определяться свежие кровоизлияния. Микроскопическое исследование выявляет диффузную импрегнацию железом межальвеолярных перегородок и, в первую очередь, эластических волокон, что ведет к их истончению и фрагментации. Межальвеолярные перегородки утолщены за счет отека и отложения фибрина. Мелкие сосуды легких расширены, извиты, с участками некроза стенок. В просветах альвеол, в перибронхиальной, периваскулярной и интралобулярной соединительной ткани определяются макрофаги, содержащие гемосидерин. В фазе обострения в паренхиме легких выявляются участки свежих кровоизлияний с гемолизом. Повторные обострения приводят к развитию распространенного пневмофиброза.

Гистохимическое исследование выявляет резкое (в 100 - 200 раз) повышение содержания железа в легочной ткани. Электронно-микроскопическое исследование выявляет нарушения структуры базальной мембраны капилляров межальвеолярных перегородок.

type: dkli00154

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее характерные симптомы: кровохарканье (легочное кровотечение), гипохромная анемия и, как правило, двусторонние изменения в легких, выявляемые при рентгенологическом исследовании.

Болезнь может протекать остро или приобретать волнообразное (рецидивирующее) течение. Острое течение (или обострение) характеризуется резкой слабостью, головокружением, одышкой, сердцебиением, болями в груди, брюшной полости, артралгиями, кровохарканьем (легочным кровотечением), лихорадкой. Прогрессирование перечисленных признаков, присоединение инфарктной пневмонии, рецидивирующего пневмоторакса может закончиться летально. Выраженность одышки тем больше, чем значительнее площадь кровоизлияния в легочную паренхиму. Рецидив болезни (криз) может продолжаться от нескольких часов до 1 - 2 нед.

Ремиссия может наступить спонтанно. Во время ремиссии у больных могут полностью отсутствовать какие-либо жалобы. Длительность ремиссии также может быть различной (от нескольких недель до нескольких лет). Как правило, последующие обострения ИГЛ протекают все более тяжело. Беременность утяжеляет течение заболевания. Болезнь сопровождается различными проявлениями аллергии (эозинофилия периферической крови, явления бронхоспазма, артралгии, кожные высыпания и др.).

При осмотре больных отмечаются бледность кожных покровов, иктеричность склер, цианоз. Над участками притупления перкуторного тона могут выслушиваться сухие и/или разнокалиберные влажные хрипы. Присоединение бронхоспастического синдрома или инфарктной пневмонии вносит соответствующие изменения в аускультативную картину болезни. Приблизительно у трети больных выявляется гепатоспленомегалия.

Осложнения ИГЛ: профузное легочное кровотечение, закупорка бронхов кровью, аспирационная пневмония, рецидивирующий пневмоторакс, инфарктная пневмония на фоне выраженной дыхательной и сердечной недостаточности, присоединение туберкулезной инфекции.

type: dkli00155

ДИАГНОСТИКА

Основные жалобы больных на одышку смешанного характера, кровохарканье различной интенсивности, повышение температуры тела и системные проявления интоксикации. В клиническом анализе крови определяются, как правило, признаки гипохромной анемии: анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз. При присоединении инфарктной пневмонии: лейкоцитоз, сдвиг лейкограммы влево, увеличение СОЭ. Миелограмма указывает на усиленный эритропоэз. В сыворотке крови определяется повышение уровня непрямого билирубина. В мокроте и БАЛ обнаруживаются гемосидерофаги (рис. 11-26).

path: pictures/1126.png

Рис. 11-26. Гемосидерофаги, полученные при бронхоскопии у больного ИГЛ.

Рентгенологическая картина изменений в легких вариабельна: от вуалеподобного понижения прозрачности легочных полей, появления множественных мелкоочаговых (от 1 - 2 мм до 1 - 2 см в диаметре) теней, покрывающих равномерно все легочные поля или локализующихся преимущественно в средних и нижних отделах легких, до возникновения более крупных полициклических очагов (инфильтратов), местами сливающихся между собой. Характерной особенностью рентгенологических изменений при ИГЛ является внезапное их возникновение и сравнительно быстрая (в течение 3 - 5 дней) обратная динамика. Повторяющиеся обострения болезни приводят к развитию интерстициального пневмофиброза. Упомянутые изменения на рентгенограммах, как правило, двусторонние, но могут быть и односторонними. Увеличение лимфатических узлов средостения отмечается в 10 - 15% случаев, в особенности в период обострения заболевания. Перфузионная сцинтиграфия у больных ИГЛ выявляет двусторонние нарушения легочного кровотока.

Показатели ФВД могут быть нормальными, однако в большинстве случаев определяются нарушения бронхиальной проходимости. По мере прогрессирования заболевания формируется рестриктивный синдром, снижается диффузионная способность легких.

Диагноз ИГЛ может быть подтвержден при гистологическом исследовании материала, полученного при чрезбронхиальной биопсии легких: в альвеолах выявляется большое количество гемосидерофагов. Показания для биопсийных методов исследования у больных ИГЛ должны быть максимально сужены в связи с повышенным риском возникновения кровотечения.

type: dkli00137

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика представляет определенные трудности в связи с большим числом заболеваний, проявляющихся кровохарканием, одышкой, диссеминацией в легких на рентгенограмме и общими симптомами в виде слабости, недомогания и пр., а также в связи с редкостью заболевания. В дифференциально-диагностический ряд следует включать диссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы, пневмонии с распадом, карциноматоз легких, синдром Гудпасчера, тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии, заболевания сердца с недостаточностью кровообращения и застоем в малом круге кровообращения (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца и др.).

Дифференцировать туберкулез от ИГЛ позволяют классические методы диагностики туберкулеза: эпидемиологический анамнез, обнаружение микобактерий или следов их присутствия (ПЦР, антитела, антигены), результаты туберкулиновой пробы, а при необходимости и биопсии легких (казеозный некроз, микобактерии). При пневмокониозах основным дифференцирующим фактором является изучение профессионального маршрута. При пневмонии с распадом и кровохарканьем отличительными признаками являются преимущественно односторонняя локализация, характерная для пневмонии, положительный ответ на антибактериальную терапию. Ведущим отличительным признаком опухолевого процесса служит обнаружение опухолевых клеток в материале биопсии легкого. Наиболее трудна дифференциальная диагностика с синдромом Гудпасчера. Сочетанное поражение легких и почек, выраженный аутоиммунный компонент, преобладание среди заболевших лиц мужского пола, прогрессирующее течение болезни, недостаточная эффективность ГКС и иммуносупрессантов терапии свидетельствуют в пользу синдрома Гудпасчера.