Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 507

type: dkli00309

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Результаты осмотра больного интермиттирующей, а в ряде случаев легкой персистирующей астмой, пальпация и даже аускультация вне воздействия вредных факторов могут не отличаться от таковых у здоровых лиц. Поэтому необходимы динамические обследования в период экспозиции и элиминации производственных АГ: в ближайшие часы после работы, в конце рабочей недели и после выходных дней. Особое внимание уделяется осмотру верхних дыхательных путей, состоянию слизистой носоглотки, обследованию синусов на наличие полипов. Для исключения сердечной патологии, в частности влияния ее на развитие респираторного дистресссиндрома, тщательно обследуется сердечнососудистая система.

Осмотр кожных покровов проводится на возможное выявление атопического дерматита, экземы, а также цианоза и отеков.

type: dkli00310

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

У большинства пациентов с астмой изменения на рентгенограмме легких отсутствуют. Это объясняется тем, что заболевание, как правило, ограничивается воспалительным процессом в воздухоносных путях и не затрагивает паренхимы легких. В период обострения астмы можно выявить рентгенологические признаки гиперинфляции и низкое стояние диафрагмы во время дыхательных экскурсий. При длительном хроническом воспалении прослеживаются утолщенные стенки бронхов, может быть скопление слизистых пробок в виде летучих инфильтратов [51].

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ (ФВД) И ПИКФЛОУМЕТРИЯ

Исследование ФВД в отрыве от других методов не является информативным в диагностике новых случаев ПА.

Следует учитывать, что снижение ОФВ₁и ГР бронхов характерно для лиц, подвергающихся постоянному воздействию производственных аэрозолей без клинических проявлений астмы. Несмотря на то, что спирометрия в процессе работы считается скрининговым методом диагностики ПА, имеются некоторые сомнения в высокой чувствительности данного теста. Дело в том, что в периоды высокой запыленности и загазованности воздуха и у здоровых работников могут иметь место кратковременные снижения легочных объемов, что не позволяет отличить их от больных ПА. В подобных случаях рекомендованы неоднократные измерения ОФВ₁ до начала работы и в разные часы контакта с аллергенами [2, 4, 10].

Провокационные тесты с метахолином и гистамином зарекомендовали себя как высокочувствительные в определении ГР бронхов, вызванной производственными факторами. При отсутствии других методов обследования, в частности аллергодиагностических, провокационный тест, выполненный в динамике экспозиции и элиминации причинных агентов (в период работы и после отпуска), может служить альтернативой в решении вопроса о связи астмы с профессией.

После установления диагноза астмы или выявления НГРБ необходимы дополнительные серийные измерения ПСВ с помощью пикфлоуметрии. Ее желательно проводить в динамике рабочего времени (не менее 2 - 3 измерений) на протяжении 2 - 4 нед с повторным измерением после 3 - 4недельного перерыва в работе. При наличии ПА показатели ПСВ снижаются во время контакта с этиологическим агентом и достоверно возрастают вне его воздействия (вариабельность показателей - 20%).

Проблема в установлении связи астмы с работой может возникнуть при отсутствии совпадения результатов метахолинового (гистаминного) теста и пикфлоуметрии. В этом случае показан тест специфической провокационной ингаляции предполагаемого агента (ТСПИ). Он выполняется в специально оборудованном помещении (камере) хорошо обученными специалистами. Суть ТСПИ заключается в имитации трудового процесса с воздействием на испытуемого тех веществ (в подобранной концентрации), с которыми он работает. Если «натурный» эксперимент выполнен правильно, то его результат является окончательным и неоспоримым в установлении профессиональной принадлежности астмы.

При отсутствии специализированной диагностической камеры ТСПИ можно заменить пробой с реэкспозицией производственных агентов на рабочем месте. Проводится мониторинг ОФВ₁и/или ПСВ до работы и в процессе выполнения привычных операций, а также в разные промежутки времени по окончании трудовой смены. Падение ОФВ₁ от базового значения и вариабельность показателей ПСВ 20% и более будут свидетельствовать в пользу профессионального генеза астмы [51, 52, 53].

type: dkli00311

ИММУНОДИАГНОСТИКА

Подтверждением наличия сенсибилизации производственными агентами являются кожное аллерготестирование (приктест) и определение специфического IgE в сыворотке крови. Эти методы наиболее приемлемы для диагностики ПА, вызванной агентами с ВММ. Однако чувствительность и специфичность этих тестов варьирует в больших пределах. Причина может заключаться в качестве приготовленного экстракта для приктеста, степени очистки его от балластных примесей, которые могут вызывать раздражение кожи (ложно-положительный результат), неточном разведении аллергена и других факторах. Еще сложнее использовать аллергодиагностику для подтверждения причинной связи астмы с экспозицией веществ НММ: вопервых, изза ограниченного числа коммерческих стандартизированных АГ (ввиду слишком большого разнообразия химических веществ, встречающихся в различных производствах), вовторых, в связи с тем, что вещества с НММ - гаптены. Для развития аллергического ответа необходимо соединение гаптенов с белкомконъюгантом организма. В связи с этим информативность RAST или ELISA на обнаружение IgE к специфическому агенту отдельными авторами подвергается сомнению [41, 44].

В распознавании CD⁸⁺ агентов с НММ приоритет принадлежит изучению клеточного иммунитета, а именно: обнаружению активных CD⁸⁺ Тхелперов 2го типа и экспрессии CD⁴⁺ в бронхоальвеолярном лаваже и биоптатах, а также эозинофилии в периферической крови после провокационного теста.

Этапы клинического обследования, позволяющие установить диагноз ПА, представлены на рис. 12-2.

path: pictures/1202.png

Рис. 12-2. Поэтапная диагностика ПА

type: dkli00312

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ПА

По результатам анкетного скрининга, тщательного изучения санитарно-гигиенической характеристики и анализа данных клинико-функционального и иммунообследования проводится дифференциальная диагностика между отдельными вариантами ПА:

1 вариант - профессиональная астма, иммунная, которая возникла впервые под влиянием условий труда;

2 вариант - производственно-обусловленная, или астма, агравированная профессиональными факторами;

3 вариант - ирритантиндуцированная или неиммунная астма (RADS).

type: dkli00313

КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВАРИАНТА ПА

1. Ранее существующая астма, симптомы которой возобновились после длительной ремиссии (в течение двух и более лет до устройства на работу) или усилились под воздействием производственных агентов, что послужило основанием для приема базисной противоастматической терапии (или увеличения дозы лекарств), является производственно-обусловленной астмой, или астмой, агравированной условиями труда.

2. Появление первых симптомов астмы в течение 24 ч после однократного вдыхания на работе высоких доз раздражающего вещества или токсических газов, паров, дыма с персистенцией респираторных расстройств (симптомов астмы, наличия НГРБ и снижения ОФВ₁) до 3 мес свидетельствует о наличии реактивной дисфункции дыхательных путей (RADS).

3. Для диагностики классического варианта иммунной ПА должно быть не менее трех из следующих критериев:

---появление астматических приступов впервые на работе в течение двух и более лет с агентами, способными вызвать развитие астмы;

---изменения ОФВ₁ и ПСВ, связанные с периодом экспозиции и элиминации производственных аэрозолей;