Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 536

На высотах наблюдается нарастание одного из важных показателей гемодинамики, к которому относят среднединамическое давление [8, 34]. Благодаря этому улучшается кровоснабжение тканей, несмотря на небольшое преходящее ослабление сократительной способности миокарда [56].

Важнейшей адаптивной реакцией на высотную гипоксию признается кровоперераспределительная реакция или, как ее называют, централизация кровообращения, обеспечивающая увеличение притока крови к жизненно важным органам. Кровоснабжение менее чувствительных к дефициту кислорода органов и тканей уменьшается. Такого рода адаптивная реакция особенно четко проявляется в раннюю, аварийную фазу высокогорной адаптации.

Пребывание в условиях высокогорья сопровождается повышенной капилляризацией тканей и увеличением их емкости. Перестройке капиллярной системы отводят решающую роль в адекватном снабжении тканей кислородом.

Подъем на большую высоту сопровождается своеобразными изменениями в системе легочного кровообращения. Следует отметить, что еще в 1946 г. Von Euler и Liljestrand представили детальное описание острого гипоксического сужения легочных сосудов и повышения давления в легочных артериальных сосудах, базирующееся на экспериментальных исследованиях на кошках. Этот факт получил подтверждение в многочисленных последующих исследованиях, не оставляющих сомнения в том, что высокогорная гипоксия вызывает артериальную гипертонию малого круга кровообращения [3, 8, 57, 58]. При гипоксической легочной вазоконстрикции (ГЛВ) суживаются прилегающие к плохо вентилируемым альвеолам прекапиллярные мышечные артерии и артериолы диаметром от 30 до 500 мкм [59]. Этому механизму приписывают адаптивный характер. ГЛВ оптимизирует соотношение между вентиляцией и перфузией, обеспечивая лучшую оксигенацию артериальной крови посредством перераспределения кровотока из относительно плохо вентилируемых участков легких, вследствие чего уменьшается гипоксемия.

Легочная гипертония у краткосрочно акклиматизирующихся к высоте обычно бывает умеренной и не приводит к сколько-нибудь существенным последствиям со стороны правого желудочка, даже на относительных высотах [60, 61]. Однако бывают исключения, когда на высотах 5800 - 6700 м развивается выраженная легочная гипертония с явной правожелудочковой сердечной недостаточностью [62].

У аборигенов высокогорья легочное сосудистое сопротивление возрастает обычно более выраженно и ведет к закономерному формированию легочной гипертонии с последующей гипертрофией правого желудочка (ГПЖ) сердца, а иногда и правожелудочковой недостаточностью. Однако у большинства коренных горцев развивается мягкая или умеренная легочная гипертония, и поэтому явление ремоделирования правого желудочка обычно не эволюционирует в выраженную гипертрофию и дилатацию правого желудочка с развитием сердечной недостаточности.

Чистая форма высокогорной легочной гипертензии была названа М.М. Миррахимовым (1971) первичновысотной (или высокогорной) легочной артериальной гипертонией. Повышение легочного артериального давления (ЛАД) совершается преимущественно за счет увеличения легочного сосудистого сопротивления, которое на высоте более 3000 м достигает уровня, вдвое превышающего норму [2, 7, 63]. В свою очередь, оно долгое время поддерживается благодаря прекапиллярному вазоспазму. Но постепенно возрастает толщина мышечной медиальной оболочки мелких легочных артериол по отношению к их просвету [64]. В зависимости от выраженности анатомических изменений, в частности, интимального фиброза, легочная гипертония может носить обратимый или необратимый характер. Для возврата к нормальным уровням давления необходимы месяцы или даже годы.

Формирование легочной гипертонии и легочного сердца у коренных горцев в значительной мере определяется сроками высокогорной акклиматизации. У тибетцев, издавна проживающих в условиях высокогорья (несколько десятков поколений), ЛАД обычно находится в пределах равнинных норм [65]. Примерно такие же особенности проявляются у коренных горцев Гималаев, у которых, согласно данным Gupta (1992), не выявляется мускуляризация артериол легких. Аналогичные проявления найдены у хорошо адаптированных к высоте яков [48, 66]. Это подтверждает предположение о том, что процесс акклиматизации к высокогорью является длительным. Селекция легочной гипертонии может отсутствовать или оказаться минимально выраженной. Среди коренных жителей высокогорья ТяньШаня и Памира, относящихся к Кыргызстану, легочная гипертония встречается весьма часто, ибо продолжительность их акклиматизации охватывает лишь несколько поколений.

type: dkli00362

ГЕМИЧЕСКАЯ СИСТЕМА И ВЫСОКОГОРЬЕ

Организм человека располагает адаптивным свойством увеличивать кислородную емкость крови, когда он попадает в условия недостатка кислорода.

На ранних этапах высокогорной адаптации происходит кровоперераспределительная реакция, что отчасти совершается вследствие включения в активную циркуляцию депонированной крови. По мере увеличения сроков пребывания на высоте включаются механизмы, обеспечивающие повышенную продукцию гемоглобина и эритроцитов крови, увеличение числа ретикулоцитов, показателя гематокрита и концентрации эритропоэтинов.

Главная роль в усилении кроветворения костным мозгом отводится эритропоэтину. Специальные исследования, выполненные на людях [67, 68], а также эксперименты на животных [69] показали, что переезд на высоты ТяньШаня, Памира и Кавказа сопровождается избыточной продукцией эритропоэтинов. В ответ на гипоксию уровни сывороточного эритропоэтина повышаются сравнительно быстро, в течение 24 - 48 ч, затем в процессе акклиматизации начинают снижаться в течение трех недель. Однако надо иметь в виду необходимость оценки уровня эритропоэтина в крови не в единице объема крови, а во всей массе циркулирующей крови. И лишь при таких расчетах можно установить истинное количество циркулирующих в крови ретикулоцитов, эритропоэтинов и т.д. [25]. Эритропоэтический ответ прекращается при спуске на равнину, возвращаясь к обычным величинам.

Существуют значимые индивидуальные различия в реакции со стороны эритропоэза как среди временно пребывающих на высоте людей [70], так и среди различных популяций горцеваборигенов [71].

Недавние наблюдения, проведенные Jefferson и соавт. [72], выявили значительную степень полицитемии у коренных андийских горцев в Перу, проживающих на высоте 4300 м. У группы с самым высоким гематокритом (>75%) обнаружены наиболее высокие концентрации эритропоэтина.

На доставку кислорода кровью также влияют кислородсвязывающие свойства самого гемоглобина. Установлено важное значение 2,3дифосфоглицериновой кислоты (2,3ДФГ) в реализации отдачи кислорода тканям. Последняя, как известно, при сдвигах кривой диссоциации оксигемоглобина влево ухудшается. Однако в условиях высокогорья подобных изменений не происходит, поскольку на высотах возрастает активность 2,3ДФГ. Считают, что в условиях высокогорья сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина определяется не только влиянием 2,3ДФГ, но и снижением рН внутри эритроцитов. Полагают, что в условиях высокогорья может улучшаться оксигенация крови в легких и усиливается отдача кислорода в тканях за счет активации 2,3ДФГ [73].

Таким образом, нужно признать, что физиологические сдвиги со стороны дыхательной, сердечнососудистой и гемической систем, наступающие на высотах, играют важную роль в адаптации к экстремальным условиям окружающей среды и направлены прежде всего на адекватное обеспечение организма кислородом в целом.

type: dkli00363

МОДИФИЦИРУЮЩИЕ ЭФФЕКТЫ ВЫСОКОГОРНОГО КЛИМАТА НА ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕГКИХ

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ И ВЫСОКОГОРЬЕ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из главных проблем современной медицины, что связано с ее большой распространенностью, частым снижением трудоспособности и существенным влиянием на смертность населения [74 - 76].

Проблема ХОБЛ особенно актуальна для высокогорных регионов, так как сочетание климатических, социальных и культурных факторов может оказывать значительное влияние на течение болезни как у коренных горцев, так и у лиц, временно пребывающих на больших высотах.