Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 538

Исследование с использованием специфического респираторного вопросника Госпиталя святого Георгия (SGRQ) выявило существенное ухудшение качества жизни у горцев с ХОБЛ. Среднее значение суммарного балла по шкале SGRQ достигло 72,6±3,8, против 57,8±3,8 у низкогорцев.

Определены снижение и толерантность к физическим нагрузкам. При проведении 6минутного шагового теста отмечено, что среднее расстояние, пройденное в течение 6 мин, у уроженцев высокогорья с ХОБЛ значительно меньше (148,2±30,5 м), чем у низкогорцев (370,7±37,6 м). Низкая физическая активность была обусловлена как более тяжелым течением патологического процесса, так и низкой концентра-цией кислорода во вдыхаемом воздухе.

Таким образом, ХОБЛ у жителей высокогорья характеризуется более выраженной клинической симптоматикой болезни.

Таблица 12-12. Клинические показатели ХОБЛ у горцев и низкогорцев

Показатели

Горцы (2400–3000 м)

Низкогорцы (760 м)

Одышка (по шкале MRC, баллы)

3,4±0,3*

2,4±0,5

Качество жизни

(SGRQ, общий средний балл)

72,6±6,3*

57,8±5,8

6минутный шаговый тест

(6 MWD, м)

148,2±30,5**

370,7±37,6

ОФВ 1(л)

1,68±0,6

1,7±0,4

* Различие показателя в сравнении с контролем достоверно (p < 0,01). ** - p < 0,001.

МЕХАНИЗМЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ХОБЛ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОГОРЬЯ

Изменения функции внешнего дыхания у горцев с ХОБЛ характеризовались большей выраженностью гипервентиляции (по сравнению как с больными, так и здоровыми жителями предгорья), увеличением отношения остаточного объема легких (ООЛ) к общей емкости легких (ОЕЛ) [94]. Известно, что необратимое или частично обратимое хроническое ограничение воздушного потока является основным патофизиологическим критерием при ХОБЛ. В проведенном нами исследовании умеренные нарушения бронхиальной проходимости, соответствующие II стадии ХОБЛ, выявлены в равной степени как у горцев, так и низкогорцев (табл. 12-13). Однако у первых зарегистрированы более значимые нарушения функции легких по кривой «поток - объем», выявлена тенденция к снижению бронхиальной проходимости на уровне бронхов мелкого калибра, что согласуется с данными других авторов [81, 84]. Это обстоятельство, вероятно, связано с состоянием эластических свойств легких, а возможно, и явлениями воспаления на уровне малых дыхательных путей.

Следует обратить внимание на более низкие значения SaO₂ - 85,7±0,8% у горцев с ХОБЛ, по сравнению с показателями у низкогорцев, на фоне сравнимых показателей ОФВ₁ (табл. 12-13). Такое различие в насыщении крови кислородом, несомненно, вызвано самим высотным гипоксическим фактором, большим нарастанием гипоксемии при нагрузке у горцев, страдающих ХОБЛ.

Таблица 12-13. Показатели функции внешнего дыхания у горцев и низкогорцев с умеренным ХОБЛ (II стадия)

Показатели

Горцы (3200–3800 м)

Низкогорцы (760 м)

Возраст

60,2±2,4

57±3,2

ЖЕЛ (% от должного)

89,5±4,3

80,3±2,6

ОФВ 1(% от должного)

73,4±2,7

68,2±2,8

ОФВ 1/ФЖЕЛ (% от должного)

60,4±3,2

64,3±3,5

МОС25 (% от должного)

49,9±4

50,4±4,6

МОС50 (% от должного)

36,2±3,2*

42,5±3,3

МОС75 (% от должного)

28,3±13,3**

49,8±2,9

SaО 2(%)

85,7±0,8*

91,0±0,65

* Различие показателя в сравнении с низкогорцами достоверно (p < 0,05). ** p < 0,001.

У постоянных жителей высокогорья при ХОБЛ относительно раньше появляется артериальная гипоксемия, оказывающая влияние на дальнейшее течение болезни и развитие осложнений.

При длительной альвеолярной гипоксии, которая имеет место у пациентов с ХОБЛ, развивается высотная гипоксическая легочная вазоконстрикция. Действуя на легкое в целом, она становится важным негативно влияющим фактором, приводящим к дальнейшему возрастанию легочного сосудистого сопротивления, связанного с самой ХОБЛ. Поэтому ХОБЛ у горцев может развиваться быстрее, особенно вторичная легочная гипертония с формированием гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца. Важно отметить, что при умеренной ХОБЛ у горцев (2400 - 2700 м) уже можно обнаружить сравнительно тяжелую легочную гипертензию в сочетании с явной гипертрофией и дилатацией правого желудочка сердца по сравнению с низкогорцами с аналогичной по тяжести ХОБЛ [95]. Признается, что легочная гипертония вследствие ХОБЛ является четким и независимым предиктором смертности горцев [74]. Показано также, что в условиях высокогорья хроническое легочное сердце развивается в среднем на 5 лет раньше, нежели в низкогорье [84].

Итак, у лиц с ХОБЛ, постоянно проживающих на высокогорье, гемодинамические изменения в системе легочного кровообращения вследствие сочетанного и синергического эффекта обструктивных вентиляционных нарушений, равно как гипобарической гипоксии, выступают на первый план и, соответственно, существенным образом негативно влияют на течение ХОБЛ.

Согласно современной концепции, в основе развития ХОБЛ лежит воспалительный процесс, в котором принимают участие нейтрофилы и альвеолярные макрофаги [75]. В этом аспекте эндоскопические исследования, выполненные нами у больных ХОБЛ в высокогорье, выявили преобладание атрофических изменений со стороны слизистой бронхиального дерева, проявлявшихся истончением эпителия и инъецированностью сосудистого русла.

При анализе цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа обнаружено заметное увеличение количества нейтрофилов при ХОБЛ у горцев. Видимо, заболевание у горцев ХОБЛ сопровождается более выраженными воспалительными изменениями слизистой дыхательных путей. Подтверждением тому могут служить высокий уровень NO в выдыхаемом воздухе, значение которого достигало 30,8±0,7 ppв, против 12,7±6,7 ppb у низкогорцев. Уровни NO у здоровых лиц на предгорье находились в пределах 8,7±0,73 ppb.

Одновременно жидкость бронхоальвеолярного лаважа у горцев при ХОБЛ характеризовалась существенным снижением поверхностной активности сурфактанта.

Гистологические изменения биопсийного материала при ХОБЛ характеризовались общей дискомпозицией бронхиального эпителия; выраженной гиперплазией бокаловидных клеток с избыточным накоплением в них слизи; альтерацией ресничек или местами полным их отсутствием. В отдельных случаях наблюдалась дезинтеграция дистрофически и некротически измененных клеток эпителиального пласта с образованием эрозий, утолщения базальной мембраны. Электронно-микроскопические исследования установили нарушение регулярности и цилиогенеза ресничек, деструкцию митохондрий. Наряду с дистрофическими изменениями отмечались и компенсаторно-приспособительные процессы, проявляющиеся в виде увеличения объема и количества митохондрий, рибосом и структур эндоплазматического ретикулума.