Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 571

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

Показания к операции: 1) тотальная эмпиема; 2) эмпиема остаточной полости с бронхоплевральным свищем; 3) выраженный коллапс легкого; функции; 4) отсут-ствие успеха в лечении эмпиемы более 2 мес.

Оперативные вмешательства:

---открытые методы дренирования;

---открыто-закрытые методы дренирования;

---восстановительные и резекционно-восстановительные операции;

---корригирующие операции;

---оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхоплеврального свища;

---операции, направленные на ликвидацию дефектов грудной стенки (возникшие в процессе лечения эмпием плевры).

Открытые методы имеют низкую эффективность и высокую летальность. В настоящее время применяются по жизненным показаниям - при острой эмпиеме с обширными бронхоплевральными сообщениями, при острой послеоперационной эмпиеме и травме пищевода, а также в сочетании с флегмоной грудной стенки.

При открыто-закрытом лечении эмпиемы плевры выполняется широкая торакотомия, удаляется источник инфицирования, рана ушивается наглухо и в дальнейшем эмпиема лечится пункционным методом. Показания: нагноившийся, свернувшийся гемоторакс; инородные тела грудной стенки с нагноением; несостоятельность культи бронха или швов легочной ткани в условиях острой эмпиемы; при чресплевральных способах устранения бронхиального свища после пневмонэктомии в условиях хронической послеоперационной эмпиемы плевры.

Восстановительные и резекционно-восстановительные операции включают в себя декортикацию, плеврэктомию с декортикацией и плеврэктомию с резекцией легкого.

В последние годы для ликвидации бронхоплевральных свищей стал применяться эндобронхиальный клапан (А.В. Левин), показавший высокую эффективность в ликвидации сброса воздуха в плевральную полость (рис. 13-13 - 13-15).

path: pictures/1313.png

Рис. 13-13. Эндобронхиальный клапан (различные типы в зависимости от размеров).

path: pictures/1314.png

Рис. 13-14. Схема работы клапана.

path: pictures/1315.png

Рис. 13-15. Обтурация клапаном верхнедолевого бронха: а - клапан, помещенный на конец фибробронхоскопа; б - надевание клапана на конец фибробронхоскопа; в - клапан, установленный в верхнедолевом бронхе.

Свищи удается закрыть с помощью диатермокоагуляции путем проведения активного электрода через канал фибробронхоскопа (рис. 13-16). Сначала осуществляется визуализация «свищевого» бронха путем введения раствора бриллиантовой зелени с 3% раствором перекиси водорода в смеси 1:10 через трансторакальный дренаж в полость эмпиемы во время бронхоскопии. Проводится диатермокоагуляция с помощью аппарата «ЭС100», причем пассивный электрод фиксируется к ноге пациента, а активный электрод (в виде специального зонда) проводится через рабочий канал фибробронхоскопа в свищевой бронх до заклинивания, и производится коагуляция на протяжении. При появлении отека слизистой в устье бронха процедура прекращается. Положительный эффект наступает чаще, если бронхоплевральный свищ находится не проксимальнее сегментарного; если диатермокоагуляция выполняется в первые 3 суток после обнаружения остаточной полости.

path: pictures/1316.png

Рис. 13-16. Оригинальная методика визуализации и диатермокоагуляции бронхиального свища: а - остаточная плевральная полость; б - визуализация свища; в - диатермокоагуляция свища.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ

Туберкулезный плевральный выпот является или последствием туберкулезной инфекции, попавшей в организм на 3 - 6 мес ранее, или результатом реактивации туберкулеза. Проблема чрезвычайно актуальна вследствие распространенности и риска развития активного туберкулеза.

АКТИНОМИКОЗ. НОКАРДИОЗ. ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Диагностика экссудатов при данном генезе процесса осуществляется через культуральные исследования и биопсию плевры [5] (табл. 13-3).

Таблица 13-3. Диагностика генеза экссудата при актиномикозе, нокардиозе и грибковых инфекциях

Возбудители процесса

Зона первичного поражения

Особенности характера экссудата и процесса

Основания для диагноза

Актиномикоз

Легкое с переходом на грудную стенку

Гной с преимущественно полиморфоядерными лейкоцитами

Культуральные исследования выпота

Нокардиоз

Легочный инфильтрат

От серозного до гнойного

Культуральные исследования выпота

Аспергиллез

Осложнение искусственного пнемоторакса, операций на легком. Мицетома в легком или в плевральной полости

Хроническая воспалительная интоксикация, утолщенная плевра с уровнем жидкости

Культуральные исследования выпота, положительный тест для антител против Aspergillus

Бластомикоз

В плевральной полости и вне ее

Утолщение плевры, экссудат с малыми лимфоцитами. Клиника как при туберкулезе

Культуральные исследования выпота и секретов. Биопсия плевры: гранулема без казеоза

Кокцидиоидомикоз

Паренхиматозный инфильтрат и вне легкого

Односторонний плеврит с высоким уровнем жидкости. Воспалительная интоксикация (фебрильная температура)

Культуральные исследования выпота и биоптатов

Криптококкоз

Субплевральный узел

Диссеминированный процесс, вовлекается паренхима. Экссудат преимущественно с лимфоцитами

Культуральные исследования, определение антигена

Гистоплазмоз

Инфильтрат или субплевральный узел

Выпот редко. Подострое течение. Экссудат с лимфоцитами

Биопсия — неказеозные гранулемы

Пневмоцисты

Легкое

Выпот редко. Экссудат с низким белком, но высоким ЛДГ

Исследование выпота

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Вирусная природа экссудата может быть установлена путем изоляции вируса и выявления роста титров противовирусных антител. По эпидемическим соображениям особую актуальность приобретает диагностика процесса при первичной атипичной пневмонии и ВИЧинфекции [16]. Плевральный выпот может появиться при инфекционном гепатите, что требует динамического контроля. Плевральный выпот отмечен при хантавирусном легочном синдроме (вначале транссудат, а затем экссудат), тяжелой форме лихорадки Денге, инфекционном мононуклеозе, респираторном синцитиальном вирусе, вирусе гриппа, кори (после применения вакцины), цитомегаловирусе, вирусе герпеса [5].

ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНВАЗИИ

Среди паразитарных инвазий наиболее значимыми являются амебиаз, эхинококк, парагонимиаз. Амебный абсцесс и нагноившийся эхинококк могут прорваться в плевральную полость или раздражать плевру при поддиафрагмальном расположении паразита. Амебный генез процесса устанавливается при исследовании плевральной полости (вид «шоколадного соуса»), а эхинококк диагностируется рентгенологическими методами. Парагонимиаз диагностируется при выявлении яиц паразитов в плевральной жидкости [5, 16].