Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 581

type: dkli00388

ФИБРОТОРАКС

Фиброторакс происходит в результате отложения толстого фиброзного слоя на поверхности плевры. Этот слой препятствует расправлению легкого, ограничивает подвижность диафрагмы, равно как сжатие и иммобилизацию скелетного гемиторакса. Обычно фибротораксу предшествует воспаление плевры. Хотя механизмы, приводящие к фиброзу в результате воспаления, неясны, недавние исследования предположили значительную роль в этом процессе профиброзных цитокинов, особенно трансформирующего ростового фактора-бета (transforming growth factorбета) [41].

Наиболее часто фиброторакс является осложнением эмпиемы или гемоторакса. Также он может быть осложнением туберкулеза, коллагенозов, уремии, парагоминиаза и реакций на препараты. Если туберкулезный плеврит является достаточно частой патологией, то фиброторакс - редкое его осложнение. В случаях возникновения фиброторакса в результате контакта с асбестом плевральный фиброз развивается вместе с облитерацией плевральной полости после плеврального выпота и обычно носит двухсторонний характер [64]. Фиброз плевры (с сопутствующим фиброзом легкого или без него) может также развиться в результате применения бромокриптина, перголида и метисергида, при этом он обычно является двухсторонним, хотя может быть и односторонним [12, 41]. Сообщалось об идиопатическом фибротораксе и случаях наследственного фиброторакса [63]. Фиброторакс также может быть ятрогенным, искусственно вызванным в результате плевродеза, который используется для контроля, лечения и предотвращения рецидива плеврального выпота и пневмоторакса. Интересно, что ни химический, ни хирургический плевродез не приводят к значительным нарушениям легочной функции [65].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Приведенные выше наблюдения показывают, что для клинической значимости фиброторакса необходимо очень широкое вовлечение им плевры в фиброзный процесс или сопутствующий паренхиматозный легочный фиброз. Клинические проявления у большинства больных будут обусловлены в первую очередь основным заболеванием.

ДИАГНОСТИКА

В типичных случаях диагноз фиброторакса ставится легко на основании рентгенологической картины (рис. 13-30, 13-31) и анамнеза (плевральный выпот, ранение, инфекция и т.п.). КТ поможет точно выявить фиброзное покрытие на легком; отдифференцировать его от жировых отложений, возможных при высокой степени ожирения; количественно оценить толщину плевры и фракцию вовлеченного гемиторакса, коррелирующие с нарушениями легочной функции [68, 69]. Общие исследования легочной функции показывают рестриктивные дыхательные нарушения от легкой степени до выраженной [41].

path: pictures/1330.png

Рис. 13-30. Фиброторакс у больного, перенесшего лобарную пневмонию. Рентгенограмма органов грудной полости.

path: pictures/1331a.png

path: pictures/1331b.png

Рис. 13-31. Фиброторакс после атипичной резекции легкого: а - рентгенограмма органов грудной полости; б - КТ.

ЛЕЧЕНИЕ

Специфическое лечение, направленное на фиброз плевры, отсутствует. Больным с фибротораксом следует избегать препаратов, которые могут его индуцировать.

После периода дыхательной недостаточности у части больных может быть спонтанное симптоматическое улучшение и утончение плевры в течение 3 - 6 мес [66].

Декортикация показана больным при значительном нарушении функции легких, у которых фиброторакс стабилен или ухудшается, по меньшей мере, в течение нескольких месяцев [21]. Если выявляются значительные паренхиматозные легочные нарушения или не ожидается достаточного расправления легочной паренхимы после операции, декортикация не показана, равно как и больным с тяжелой сопутствующей патологией [19].

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В диагностике и лечении пневмоторакса, хилоторакса, гемоторакса, фиброторакса есть много общих задач. Пневмоторакс и гемоторакс требуют принятия неотложных мер на основе точной диагностики и незамедлительного лечебного воздействия с целью снижения возможного риска неблагоприятного исхода. Хилоторакс требует также принятия адекватной программы лечения во избежание истощения больного с угрожающим риском для жизни. Непринятие мер по лечению процессов, сопровождающихся развитием фиброза в плевральной полости, угрожает ограничением функциональных возможностей легкого. Основные принципы и методы по диагностике и лечению этих заболеваний, изложенные в этой главе, могут способствовать улучшению исходов их лечения.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Руководство по Пульмонологии / Под ред. Путова Н.В., Федосеева Г.Б. - 2-е изд., переработанное и дополненное. - Ленинград, Медицина, 1984, 456 с.

2.Вишневский А.А., Волков Г.М., Николадзе Г.Д. Лечение спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе легких. Обзор литературы // Хирургия, 1988, 10, с.140-145.

3.Лайт Р.У. Болезни плевры: перевод с англ. Москва, медицина, 1977, 208 с.

4.Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. Чучалина А.Г. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2005, с. 144-159.

5.Торакальная хирургия: руководство для врачей. / Под ред. Бисенкова Л.Н. Санкт-Петербург, "ЭЛБИ-СПб", 2004, 928 с.

6.Письменный А.К., Корымасов Е.А., Федорин И.Н. Спонтанный пневмоторакс. Оптимизация хирургической тактики. - Самара, 2002. 164 с.

7.Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaneous pneumathorax // N Engl J Med 2000. V. 23. 12. P. 868-874.

8.Савельев В.С. Нетуберкулезный спонтанный пневмоторакс. Москва, Медицина, 1969, 136 с.

9.Чухриенко Д.П., Даниленко М.В., Бондаренко В.А., Белый И.С. Спонтанный (патологический) пневмоторакс. Москва, Медицина, 1973, 296 с.

10.Norris R.M., Jones J.G., Bishop J.M. Respiratory gas exchange in patients with spontaneous pneumothorax. Thorax 23: 427-433, 1968.

11.Walston A. The electrocardiographic manifestations of spontaneous left pneumothorax. Ann Int Med 1974, 80(3): 375-379.

12.Light R.W. Pleural Diseases (4th ed.). Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001.

13.Henry M., Arnold T., Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 58 (Suppl II): ii39-ii52, 2003.

14.Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Management of spontaneous pneumathorax: an American College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement. Chest 119: 590-602, 2001.

15.Light R.W. Management of spontaneous pneumothorax. Am Rev Resp Dis 1993, 148(1): 245-248.

16.Kircher L.J., Swartzel R. Spontaneous pneumotrhorax and its treatment. JAMA 1954, 155: 24-29.

17.Northfield T.C. Oxygen therapy for spontaneous pneumothorax. Br Med J 1971, 4(779): 86-88.

18.Chadha T.S., Cohn M.A. Noninvasive treatment of pneumothorax with oxygen inhalation. Respiration 1983, 44(2): 147-152.

19.Friedberg J.S. Pleura: anatomy, physiology, and disorders. In: Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. Norton J.A., Bollinger R.R., Chang A.E., et al (editors). 2001 Springer-Verlag New York. Chapter 36, pp. 1243-1264.

20.Light R.W. Manual aspiration: the preferred method for managing primary spontaneous pneumothorax? Am J Respir Crit Care Med 165:1202-1203, 2002.

21.Light R. Pleural Diseases, 3rd ed. 1980. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.

22.Rosenman J., Yellin A., Simansky D.A., et al. Re-expansion pulmonary edema following spontaneous pneumathorax. Respir Med 90: 235-238, 1996.

23.Mahfood S., Hix W.R., Aaron B.L., et al. Reexpansion pulmonary edema. Ann Thorac Surg 45:340345, 1988.

24.Light R.W., O’Hara V.S., Moritz T.E., et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumathorax: results of Department of Veterans Affairs cooperative study. JAMA 264: 2224-2230, 1990.

25.Campos J.R., Werebe E.C., Vargas F.S., et al. Respiratory failure due to insufflated talc. Lancet 349: 251-252, 1997.

26.Light R.W. Talc should not be used for pleurodesis. Am J Respir Crit Care Med 162:2024-2026, 2000.