Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 585

ДИАГНОСТИКА

Дооперационная диагностика злокачественных мезотелиом - одна из наиболее трудных задач. Она включает:

---анализ жалоб и анамнеза;

---лучевую диагностику (многоплоскостная рентгеноскопия и рентгенография; компьютерная томография; магнитнорезонансная томография; позитронноэмиссионная томография; ультразвуковая диагностика);

---эндоскопическую диагностику;

---взятие биопсийного материала соответствующего качества;

---верификацию диагноза (гистологические, иммуногистохимические, электронно-микроскопические методы).

Обзорная рентгенография является ориентировочным первичным методом диагностики (рис. 13-33, 13-34). Требуется детализация рентгенографической информации для того, чтобы заподозрить наличие злокачественной мезотелиомы плевры по следующим признакам: утолщение париетальной плевры, гидроторакс (и иногда гидропневмоторакс; рис. 13-35), уменьшение объема гемиторакса, смещение средостения в сторону поражения.

path: pictures/1333.png

Рис. 13-33. Рентгенограмма органов грудной полости больного с диффузной злокачественной мезотелиомой плевры справа.

path: pictures/1334.png

Рис. 13-34. Рентгенограмма органов грудной полости больного с диффузной злокачественной мезотелиомой плевры слева.

path: pictures/1335.png

Рис. 13-35. Рентгенограмма органов грудной полости больного с диффузной злокачественной мезотелиомой плевры слева, осложненной гидропневмотораксом.

Компьютерная томография и/или (предпочтение клиники) магнитнорезонансная томография являются основными методами в диагностике и стадировании злокачественной мезотелиомы плевры (рис. 13-36).

path: pictures/1336a.png

path: pictures/1336b.png

Рис. 13-36. КТ органов грудной полости больного с диффузной злокачественной мезотелиомой плевры: а - на уровне нижней трети трахеи; б - на уровне нижней трети грудной полости.

Признаками мезотелиомы плевры на компьютерной томографии является диффузное утолщение плевры с максимальной выраженностью на уровне 4 - 7 ребер с зонами бугристого разрастания в виде узлов или пластинчатого равномерного утолщения [42, 43]. На компьютерных томограммах можно выявить вовлечение в процесс легкого, контралатеральной плевры, перикарда, диафрагмы, поражение лимфоузлов, спинного мозга через межпозвонковые отверстия. Кроме того, метод позволяет выявить скопление жидкости, которая в основном обнаруживается в нижних отделах или по ходу междолевых щелей, чаще при пластинчатом росте опухолей.

Позитронно-эмиссионная томография в первую очередь применяется для выявления метастатического распространения злокачественной мезотелиомы плевры, как лимфогенного, так и гематогенного. Данный метод позволяет уточнить и наметить зоны для биопсии.

Позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография является одним из новых методов лучевой диагностики, позволяющим с высокой степенью вероятности стадировать злокачественную мезотелиому плевры на диагностическом этапе.

Ультразвуковая диагностика позволяет уточнить локализацию жидкости и осуществить целенаправленную пункцию с целью забора материала.

Эндоскопические исследования. Торакоскопия под видеоконтролем позволяет под контролем зрения получить достаточное количество материала для морфологической верификации диагноза, а также уточнить резектабельность процесса и в отрицательных случаях одномоментно выполнить плевродез. Лапароскопия производится при подозрении на наличие метастазов в брюшной полости и для оценки ипсилатерального купола диафрагмы с одномоментным выполнением биопсии при необходимости, даже когда отсутствуют макроскопические изменения. Медиастиноскопия может идентифицировать некоторые, но не все метастатически пораженные лимфоузлы средостения, т.к. около 25% из них расположены в местах, недоступных для этого исследования [16, 19].

Открытая биопсия плевры показана при невозможности проведения торакоскопии. Торакотомию применять не следует, так как она повышает риск имплантации опухолевых клеток в грудную стенку и таким образом может повлиять на техническую возможность последующей радикальной операции. У больных с запаянной плевральной полостью биопсийный материал может быть взят через 5сантиметровый разрез с очень ограниченной резекцией ребра [16].

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА

При выявлении злокачественной мезотелиомы плевры независимо от методов исследования (клинических или лучевых) во всех случаях требуется морфологическая верификация диагноза. Точный диагноз злокачественной мезотелиомы ставится с помощью биопсии плевры на видеоторакоскопии. Хотя возможна также биопсия толстой иглой под контролем КТ [44]. При цитологическом исследовании выявление злокачественной мезотелиомы вызывает определенные трудности [19, 45]. Нередко необходимы многократные исследования жидкости и использование дополнительных методов диагностики. Эпителиоидная мезотелиома в цитологическом материале определяется чаще (91%). Нередко признаки анаплазии клеток при мезотелиоме отсутствуют, их трудно дифференцировать с пролиферирующими мезотелиоцитами. Следует отметить характерный для мезотелиомы признак - клетки прилежат друг к другу с адаптацией их формы: круглую центральную клетку охватывают полулунные клетки. Подобные комплексы не обнаруживались при железистом раке. Этот признак был описан GiaKhan Nguen и соавт. [46]. При высокодифференцированной эпителиоидной мезотелиоме в препаратах имеются многочисленные однотипные образования в виде шаров, состоящие из мелких клеток. Отмечаются митозы. Двухфазная и саркоматоидная мезотелиомы по цитологическому материалу диагностируются реже, возможно, в результате менее выраженного слущивания клеток в плевральную полость. В этом случае обнаруживаются эпителиальные клеточные скопления, а также единичные опухолевые фибробластоподобные клетки. В саркоматоидной мезотелиоме отмечены клеточные скопления, подобные фибросаркоме. При иммуноцитохимическом исследовании материала больных мезотелиомой при отрицательной реакции на раковоэмбриональный антиген (СЕА) BerEP4 и CD15⁺клетки опухоли положительны на НВМЕ1, виментин и цитокератины (C MNF 116, C AE1/AE3), тромбомодулин, калретинин [47 - 49].

G. Pedio и U. LandoltWeber (1988) выделяют 8 цитологических признаков злокачественной мезотелиомы [50]: 1) однородность клеточной популяции, злокачественные клетки с различной степенью атипии; 2) злокачественные клетки разрознены, изолированы или образуют морулоподобные структуры; 3) злокачественные клетки часто многоядерные, с выраженными ядрышками; 4) формирование между двумя соседними клетками межклеточного пространства, называемого «окном»; 5) цитоплазма клеток оптически плотная и ее окраска варьируется от базофильной до эозинофильной; 6) феномен «клетка в клетке»: более мелкие клеточные элементы внедряются в более крупные; 7) фенестрация цитоплазмы, обусловленная образованием мелких светлых вакуолей по периферии цитоплазмы; 8) наличие микроворсинок на поверхности клеток.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В настоящее время известно более 50 факторов, которые приводят к появлению жидкости в плевральной полости. Основными причинами экссудативного плеврита на сегодняшний день являются туберкулез, злокачественные опухоли, неспецифические заболевания легких. [51 - 53]. В дифференциальной диагностике экссудативного плеврита при злокачественной мезотелиоме плевры необходимы детальная рентгенологическая информация как до эвакуации жидкости, так и после - «срочный снимок», цитологическое исследование выпота. Клиницистам следует помнить, что плевральный выпот - это симптомокомплекс, указывающий на развитие осложнений в течении основного заболевания, и недопустима выжидательная тактика, а тем более проведение ex juvantibus терапии. При подозрении на опухоль плевры, либо невозможности ее исключить, в частности злокачественную мезотелиому, в связи с тем что по клинико-рентгенологическим признакам отмечается сходство ее с другими заболеваниями, необходимо проведение дифференциальной диагностики с опухолями средостения и диафрагмы, периферическим раком легкого (в том числе опухолью Панкоста), затянувшимся неспецифическим экссудативным плевритом и с туберкулезным осумкованным плевритом.