Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 600

Лечение медиастинита, связанного с повреждением пищевода, всегда проводится в условиях хирургического отделения. Во всех случаях показано функциональное выключение пищевода для предотвращения заброса содержимого из выше и ниже расположенных отделов кишечной трубки, которое достигается либо постоянной назогастральной интубацией, либо наложение гастро или еюностомы. В редких случаях следует прибегать к анатомическому выключению пищевода, которое осуществляется наложением гастростомы с прошиванием или перевязкой дистального отдела пищевода и наложением шейной эзофагостомы [1, 3, 22].

При небольших ятрогенных разрывах пищевода исключают пероральный прием жидкости и пищи и назначают антибиотики широкого спектра действия, к месту травмы устанавливают зонд для постоянной аспирации при активном наблюдении за больным. При отсутствии признаков развития гнойного процесса в средостении на 7 - 10е сут проводят контрастное исследование пищевода с последующим, при отсутствии признаков дефекта, расширением пищевого режима. Подобная тактика может применяться при инструментальных разрывах пищевода с дефектом слизистой оболочки не более 1,5 см и неглубоким ложным ходом, не проникающим в серозные полости. При более обширных проникающих повреждениях пищевода показано экстренное оперативное вмешательство и ушивание дефекта. Лучшие результаты лечения достигаются при наложении первичного шва в первые 6 ч после травмы. Максимально допустимый срок возможного ушивания пищевода 12 - 48 ч. В то же время описаны наблюдения успешного ушивания пищевода и через 2 нед после его разрыва. Наиболее распространенный вариант шва - двухрядный с раздельным ушиванием слизистой и мышечной оболочек с обязательным укреплением линии шва местными тканями, такими, как дно желудка, прядь сальника, лоскут диафрагмы [1, 11, 23, 27].

При поздней диагностике разрывов пищевода и развитии гнойных осложнений тактика лечения зависит от клинической картины. Заболевание может протекать с формированием ограниченного гнойного очага в средостении, в ряде случаев дренирующегося через дефект пищевода в его просвет. В этих случаях оправдано чрескожное пункционное дренирование гнойных очагов под контролем КТ, с последующей их санацией при массивной антибактериальной терапии. Описано дренирование гнойного очага через катетер, подведенный через просвет пищевода к дефекту. При прорыве ограниченного гнойного очага в плевральную полость ее необходимо дренировать [1, 11, 23, 29].

При обнаружении обширного гнойного очага возникает необходимость в оперативном дренировании. Доступ к гнойному очагу осуществляется в зависимости от локализации процесса. При поражении пищевода и средостения в нижней трети используют доступ по Савиных - Розанову, или трансторакальный, слева в 7м межреберье. Для доступа к верхним отделам средостения (до уровня 4го грудного позвонка) используют чресшейные варианты медиастинотомии. В тяжелых случаях в комбинации с чресшейным доступом используют трансплевральный доступ справа, возможно видеоассистированный. В исключительных случаях возможно выполнение экстирпации пищевода с последующей реконструктивной операцией после стабилизации состояния больного [1, 11, 30].

Летальность при медиастинитах, обусловленных разрывами пищевода, составляет 10 - 50%. Уровень летальности напрямую зависит от времени оказания медицинской помощи. Обращение за медицинской помощью позднее 24 ч после спонтанных разрывов пищевода увеличивает летальность до 80% [30 - 32].

КОНТАКТНЫЙ МЕДИАСТИНИТ

К контактным медиастинитам относятся все случаи медиастинита, когда воспалительный процесс распространяется на ткани средостения извне контактным путем, по клетчаточным пространствам и фасциальным образованиям. Наиболее часто они встречаются при патологии ЛОРорганов и одонтогенных гнойных процессах [1, 11, 33]. Возбудителем более чем в 80% наблюдений являются неклостридиальные анаэробные микроорганизмы, вызывающие некротические фасциит и целлюлит, который, поражая клетчаточные пространства шеи, распространяется на ткани средостения [34]. Клиническое течение заболевания при этом отличается значительной тяжестью, быстрым развитием осложнений, что послужило поводом для обозначения в англоязычной литературе этих процессов как «нисходящего некротизирующего медиастинита» [34].

Установить данный вид медиастинита позволяет сбор анамнеза, позволяющий выявить наличие воспалительного очага в области головы, шеи, ЛОРорганов. Как правило, обращает на себя внимание выраженная интоксикация, проявляющаяся лихорадкой и неадекватностью поведения. Нередко больные жалуются на боли при глотании, боли в области шеи и за грудиной. При этом наблюдается ассимметрия шеи за счет отека мягких тканей. Следует помнить, что некротические фасциит и целлюлит, распространяясь по глубоким клетчаточным пространствам шеи, могут давать весьма скудные внешние проявления. Нередко определяется крепитация мягких тканей за счет газа, продуцируемого неклостридиальной анаэробной микрофлорой. При выполнении КТ и рутинного рентгеновского обследования выявляют отек и инфильтрацию клетчаточных пространств, в некоторых случаях наличие газа и жидкости в них [1, 11]. Часто течение заболевания осложняется появлением плеврального выпота или эмпиемой плевры [18]. Нередко встречается распространение гнойного процесса на переднюю грудную стенку [1, 35].

Лечение нисходящего некротизирующего медиастинита должно быть хирургически активным с использованием антибактериальной и симптоматической терапии, включать в себя широкое вскрытие и дренирование всех пораженных клетчаточных пространств шеи и средостения, с максимально возможной некрэктомией, с выполнением пограничных разрезов здоровых тканей на границе с зоной некроза для предотвращения дальнейшего распространения воспалительного процесса по фасциям и клетчаточным пространствам. Обычно используют воротниковобразный шейный доступ и медиастинотомию по Разумовскому. При распространении гнойного процесса ниже 4го грудного позвонка возможно дополнительно дренировать гнойные затеки трансторакально с использованием видеоторакоскопических технологий, особенно при прорыве гнойного процесса в плевральную полость. Санация плевральной полости под видеоконтролем, вскрытие и дренирование гнойных затеков, недоступных из верхнего доступа, позволяет снизить летальность с 47 до 19% [1, 18, 34, 35].

Развитие контактных медиастинитов вследствие остеомиелита позвоночника, в том числе туберкулезного генеза представляет в настоящее время казуистическую редкость и лечится вертеброхирургами. Также крайне редко встречается гнойный медиастинит при заболеваниях легких и плевры. Как правило, данное осложнение обнаруживают у пациентов с иммунодефицитом и длительно принимающих глюкокортикоиды, что обусловливает неблагоприятный прогноз заболевания [1].

Развитие острого гнойного медиастинита можно наблюдать при тяжелых осложненных формах панкреатита и воспалении забрюшинного пространства. Инфекция распространяется в данном случае по парааортальной и параэзофагеальной клетчатке. Для лечения этих форм медиастинита наряду с дренированием основного гнойного очага дренируют средостение по Савиных - Розанову. Летальность при таких медиастинитах велика и обусловлена неблагоприятным течением основного заболевания [18].

МЕДИАСТИНИТЫ, СВЯЗАННЫЕ СО СТЕРНОТОМИЕЙ

Послеоперационные медиастиниты, связанные со стернотомией, имеют свои особенности [1]. Постстернотомический медиастинит является классическим вариантом нозокомиальной инфекции переднего клетчаточного пространства средостения, частота которого при кардиохирургческих операциях колеблется от 1 до 5% [36]. Летальность при передних медиастинитaх, развившихся после стернотомий, составляет 11 - 39%. Больные с передним медиастинитом после кардиохирургических вмешательств имеют худшие показатели выживаемости в течение 2 лет после операции [37].

Инфицирование клетчатки средостения при постстернотомических медиастинитах происходит экзогенным и эндогенным путем. Преобладающим является эндогенное инфицирование флорой, локализующейся в верхних дыхательных путях и на поверхности кожи. Факторами риска при этом виде медиастинита являются ожирение, сахарный диабет и дооперационная бактериемия [1, 18]. Увеличение риска развития медиастинита прямо пропорционально длительности операции и искусственного кровообращения, при использовании для коронарного шунтирования внутренних грудных артерий у больных с сахарным диабетом. Грубое обращение с грудиной во время операции, бесконтрольное использование воска и коагуляции, увеличивает риск развития остеомиелита, который в 35% наблюдений приводит к развитию переднего медиастинита. Значительно чаще передний медиастинит встречается после повторных операций и длительной искусственной вентиляции легких [1, 38, 39].