Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 616

И у пациентов с СОАГС, и у больных с центральным апноэ в сочетании с ЗСН главной причиной избыточной дневной сонливости и утомляемости является фрагментация сна, обусловленная эпизодами активации в конце периодов апноэ [198]. На фоне гипоксии и частой активации отмечается стимуляция симпатического отдела нервной системы [11, 91, 93, 199]. У больных с ЗСН в сочетании с дыханием Чейна - Стокса и ЦАС наблюдаются значительно более высокие показатели концентрации норадреналина крови в ночное и дневное время, чем у пациентов без апноэ.

Такие показатели прямо пропорциональны частоте активации и степени гипоксии, обусловленной апноэ, чего нельзя сказать о фракции выброса левого желудочка [200]. С уверенностью можно полагать, что центральное апноэ у пациентов с ЗСН способствует усилению симпатического влияния на сердце и тем самым оказывает вторичное отрицательное воздействие на основное заболевание.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

У ряда пациентов рецидивирующие эпизоды апноэ сна не сопряжены с какимилибо клиническими проявлениями или физиологическими расстройствами. Следовательно, они являются клинически незначимыми. У других больных последовательность событий, характеризующая центральное апноэ, приводит к развитию клинических симптомов и осложнений, аналогичных таковым при обструктивном апноэ сна (см. рис. 15-5). Поскольку несколько разных механизмов способны вызывать центральное апноэ сна, клинические проявления характеризуются разнообразием.

В случаях, когда центральное апноэ является последствием заболевания, приведшего к нарушениям дыхательного контроля или нервномышечной передачи, в клинической картине доминируют повторяющиеся эпизоды сердечной недостаточности и черты синдрома хронической альвеолярной гиповентиляции, такие, как задержка СО₂, гипоксемия, легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность и полицитемия [174, 175]. Беспокойный сон, головная боль в утренние часы, хроническая усталость и избыточная дневная сонливость также часто встречаются у таких больных вследствие ночной гипоксемии, гиперкапнии, нарушений основных характеристик сна. Напротив, в случаях ЦАС, вызванного преходящими флюктуациями поступления центральных дыхательных импульсов при наступлении сна, гиперкапния в дневное время отсутствует, как и осложнения со стороны сердечной и легочной системы [174, 175]. У таких пациентов скорее имеют место признаки нарушенного сна, частого пробуждения в ночное время, усталости в утренние часы, а также дневной сонливости [174, 175]. У многих пациентов центральное апноэ вторично по отношению к застойной сердечной недостаточности [174, 200]. Больные с сердечной недостаточностью и центральным апноэ во сне могут также жаловаться на бессонницу и пароксизмальную ночную одышку [187, 202 - 204].

Усиление активности симпатического звена нервной системы в дневное и ночное время на фоне ЦАС у больных с ЗСН может приводить к прогрессированию нарушений функции миокарда и способствует прогрессированию основного заболевания [123, 200]. У таких пациентов чаще чем у больных без ЦАС отмечается желудочковая тахикардия. Развитие эктопических желудочковых сокращений взаимосвязано у таких пациентов как с дыхательным циклом, так и со снижением SaO₂[205]. Основная причина такой взаимосвязи остается неизвестной. Предположительно эктопические желудочковые сокращения являются следствием гипоксии, повышенной активности симпатического отдела нервной системы, периодически повторяющихся резких подъемов артериального давления, а также следствием значительного увеличения объема левого желудочка [123, 193, 200]. Поскольку у одной трети больных с ЗСН наблюдается внезапная смерть от сердечных аритмий [206], такие причинноследственные взаимоотношения нуждаются в дальнейшем изучении. Повышенная летальность среди пациентов с ЗСН в сочетании с центральным апноэ сна по сравнению с пациентами с ЗСН без апноэ может быть вызвана воздействием одного и более из указанных факторов [207].

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение синдрома центрального апноэ сна зависит от наличия или отсутствия нарушений проведения респираторных импульсов или расстройств нервномышечной передачи. Методы терапии пациентов с такими нарушениями аналогичны таковым при синдроме хронической альвеолярной гиповентиляции. Важно отметить, что пациент должен быть предупрежден о недопустимости применения седативных средств, которые могут усугубить проявления центрального апноэ сна и вызвать острую дыхательную недостаточность. В ряде случаев улучшение наступает у больных на фоне применения лекарственных препаратов, оказывающих стимулирующее воздействие на функцию дыхания, особенно медроксипрогестерона [208]. Ночная гипоксемия может быть купирована с помощью дополнительного назначения кислорода. Однако кислородотерапия может привести к выраженной степени гиповентиляции и удлинению эпизодов апноэ [209, 210]. Вот почему большинству пациентов с тяжелой степенью гиповентиляции и центральным апноэ в ночное время требуется назначать другие методы, способствующие поддержанию дыхательной функции. При лечении больных с синдром центральной альвеолярной гиповентиляции крайне эффективным может оказаться применение электростимуляции с раздражением диафрагмального нерва во время сна [211]. Если невозможно провести электростимуляцию диафрагмы или имеются противопоказания к ее назначению, необходимо проводить искусственную вентиляцию легких методом чрезмасочной неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) с положительным давлением в дыхательных путях либо НВЛ методом создания отрицательного давления, воздействующего на грудную стенку [212 - 214]. При использовании указанных методов удается достичь быстрого улучшения клинической картины заболевания, что сопровождается устранением симптомов, снижением РаСО₂ крови в дневное время суток, а также регрессом сердечнососудистых осложнений [215 - 216].

Методы лечения ЦАС, не связанного с гиперкапнией, четко не определены [178]. Как правило, гипоксемию у таких пациентов удается успешно купировать кислородтерапией [217]. У некоторых пациентов улучшение наблюдается при назначении ацетазоламида [218]. В настоящее время для лечения этого патологического состояния успешно применяют чрезмасочную СРАРтерапию, аналогично лечению обструктивного апноэ сна [219, 220]. Механизмы, посредством которых при СРАРтерапии удается купировать центральное апноэ сна, остаются до конца не изученными. Предполагается, что в основе действия находится механизм поднятия РаСО₂ выше порогового значения апноэ при нарастании механической нагрузки, сопряженной с выдохом. Чрезмасочная СРАРтерапия наиболее эффективна при ЦАС, сочетающемся с застойной сердечной недостаточностью. При лечении таких пациентов повышается переносимость ими физической нагрузки днем, а также улучшаются функции сердца и качества сна [198, 221]. В рандомизированных клинических испытаниях длительностью от 1 до 3 мес было показано, что чрезмасочная СРАРтерапия оказывает положительное воздействие на некоторые «суррогатные» маркеры у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, включая повышение фракции выброса левого желудочка, уменьшение степени функциональной митральной регургитации, снижение содержания натрийуретического пептида, уменьшение концентрации норадреналина [198, 200, 222, 223].

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Расстройства дыхания в период сна имеют разнообразные клинические симптомы. Наиболее распространенными из них являются ощущение неосвежающего сна, избыточная дневная сонливость и утомляемость, когнитивные расстройства. В настоящее время существует все больше доказательств того, что расстройства дыхания в период сна приводят к развитию часто встречающихся сердечнососудистых осложнений и метаболических расстройств, включая системную артериальную гипертензию, нарушения функции сердца, а также резистентность к инсулину. Самым распространенным дыхательным расстройством в период сна является обструктивное апноэ сна, для лечения которого назначается чрезмасочная СРАРтерапия в период сна. Центральное апноэ сна может развиваться в виде самостоятельного расстройства или в сочетании с центральными нарушениями дыхания в период бодрствования, сопровождающимися гиповентиляцией. Чаще всего центральное апноэ сна сочетается с периодическим дыханием (дыхание Чейна - Стокса), особенно у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Центральное апноэ сна способно вызывать ухудшение функции миокарда и усиливать прогрессирование заболевания. Чрезмасочная СРАРтерапия является эффективным методом лечения центрального апноэ сна, в том числе она может оказывать положительное воздействие на функцию сердца у больных с синдромом Чейна - Стокса.