Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 624

Патохарактерологические гипернозогнозические реакции протекают с выявлением сверхценных идей - ипохондрических («ипохондрия здоровья») и сенситивных. При «ипохондрии здоровья» осознание патологических изменений, происшедших в связи с БА, сопровождается не тревогой и страхом, но стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды. Обычным становится вопрос о том, как могла произойти катастрофа со здоровьем. Доминируют идеи полного восстановления функций легких, прежнего социального статуса, ликвидации как причин заболевания, так и его последствий. Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход БА, «модернизировать» лечебный процесс различными физическими упражнениями, дыхательной гимнастикой, а также противопоказанными при БА формами аутоагрессивного поведения. Так, используется искусственная задержка дыхания, приводящая к усилению гипоксии, применяются ионизаторы воздуха, увеличивающие содержание в нем озона, который обладает раздражающим воздействием на дыхательные пути, травяной чай, содержащий весьма токсичные корни растения Symphytum officinale. Психологическими коррелятами рассматриваемого типа реакций является «преодолевающий стиль поведения» [21], при котором наиболее значимы меры по восстановлению здоровья, максимально быстрому возвращению к привычному, выработанному до начала болезни жизненному стереотипу, предполагающему прежний объем профессиональной деятельности, высокую физическую активность, занятия спортом.

Сенситивные реакции формируются по механизму «ключевого переживания» (переживания, связанные с ущербом для облика пациента, который некогда гордился своим внешним видом). Характерны сенситивные идеи отношения, тесно переплетенные с ощущением собственной увечности, физической неполноценности, непоправимости вреда, который нанесли «отталкивающие» проявления сопутствующих БА заболеваний и состояний (гайморит, аллергическая риносинусопатия, атопический дерматит, кишечный дисбактериоз) социальным взаимоотношениям больных с окружающими. Больные, столкнувшись с необходимостью посещать места скопления значительного количества людей (магазины, развлекательные комплексы и т.д.), замечают «осуждающие», «брезгливые» взгляды окружающих, их «шиканье» и т.д. Столь же неблагоприятная ситуация, по мнению больных, складывается и на работе. Пациенты отмечают, что отношение к ним сотрудников изменилось: их «избегают», от них «отворачиваются». В ряде наблюдений сенситивные идеи отношения сопровождаются избегающим поведением, явлениями социофобии. Больные отказываются от посещения театров, стараются ограничить круг общения лицами, которые знают об «астматическом» происхождении их симптомов и «привыкли» к ним.

В ходе дальнейших исследований установлены соотношения между особенностями течения БА и типами нозогенных реакций. При этом оказалось, что рассматриваемые ассоциации устанавливаются прежде всего для следующих трех варианта течения БА, обозначенных нами как «стабильно обструктивный», «влажный», «приступный». Первый из них («стабильно обструктивный») включает проявления заболевания, ассоциирующиеся с постоянными и выраженными нарушениями дыхания со значительным и стойким ухудшением бронхиальной проходимости (ХДН, низкие показатели ПСВ и ОФВ₁). Среди проявлений рассматриваемого варианта БА - тяжелые приступы удушья (выявляется астматический статус в анамнезе, характерны значительная длительность приступа, высокая скорость нарастания его проявлений, выраженный витальный страх в его структуре, затруднения при купировании), а также поливалентность триггеров (наличие у больных наиболее распространенных триггеров приступа БА). К клиническим особенностям «стабильно обструктивного» варианта течения заболевания относятся также низкая эффективность ингаляционных бета₂агонистов, необходимость осуществлять терапию с использованием, помимо ингаляционных, и системных ГКС.

В пределах второго варианта течения БА («влажная астма») объединены проявления заболевания, которые обнаруживают ассоциации с клиническими особенностями как БА (наличие приступов в ночные и дневные часы, триггер «холод», эффективность лечения ИГКС), так и хронического бронхита (тяжесть и форма бронхита, наличие эндоскопических признаков эндобронхита II и III степени активности). При этом варианте течения БА именно сочетание симптомов определяет тяжесть состояния пациентов. Одна из важнейших клинических характеристик рассматриваемого варианта БА - «отталкивающие» симптомы: отделение значительного количества мокроты (50 мл и более в сутки), проявления сопутствующих БА заболеваний и состояний - аллергической риносинусопатии, хронического гайморита, кишечного дисбактериоза. В ряду клинических особенностей «влажной астмы» отсутствуют признаки значительного ухудшения бронхиальной проходимости, проявляющиеся значительным снижением объемных и скоростных показателей ФВД. Не характерна для «влажной астмы» и поливалентность триггеров (чаще всего у больных выявляется лишь один из них - «холод»), а также отсутствие частых, тяжелых и длительных приступов. Среди особенностей рассматриваемого варианта течения БА отмечается высокая эффективность ИГКС.

Для третьего варианта БА - «приступной астмы» - характерны кратковременные, очерченные приступы удушья с затрудненным выдохом (экспираторное диспноэ), эффективно купирующиеся ингаляционными бета₂агонистами. В ряду особенностей течения, присущих рассматриваемому варианту заболевания, отсутствуют параметры БА, связанные с постоянными и выраженными нарушениями дыхания, со значительным ухудшением бронхиальной проходимости. Так, изменения показателей ФВД вне приступа сводятся к увеличению минутного объема дыхания, которое, вероятнее всего, документирует наличие у больных гипервентиляции. Не характерна для «приступной» БА и поливалентность триггеров. В частности, у больных не выявляются такие распространенные провоцирующие факторы, как физическая нагрузка или холод.

В аспекте представленных вариантов БА рассмотрим психосоматические соотношения, распространяющиеся как на метасиндромальный, так и на синдромальный уровень нозогений. Гипернозогнозические реакции ассоциируются со «стабильно обструктивной» и «влажной» БА, а гипонозогнозические (явления «прекрасного равнодушия») - с приступной. В то же время нозогении, протекающие с явлениями навязчивой и ригидной ипохондрии, ассоциируются со «стабильно обструктивной» БА, а сенситивные реакции - с «влажной» БА. Полученные данные подтверждают выдвинутые в ряде исследований положения о сочетании тяжелой БА («хронической», по M. Turner - Warwick, для которой характерны постоянные и выраженные нарушения дыхания со значительным и стойким ухудшением бронхиальной проходимости, и «хрупкой» [41], для которой характерны поливалентность триггеров, наличие в анамнезе астматического статуса и т.д.), с явлениями невротической ипохондрии.

Вместе с тем, выявленные ассоциации между симптомами «влажной» БА и сенситивными реакциями нуждаются в отдельном обсуждении. Рассматриваемые реактивные состояния описываются в рамках психосоматической медицины прежде всего у пациентов с дерматологической патологией [13] и различными физическими недостатками (карликовый рост, заячья губа, ампутированные конечности и т.д.), с неврологическими расстройствами: ушибами мозга, последствиями перенесенного энцефалита, хореей Гентингтона, эпилепсией [83]. В настоящем исследовании получены данные, свидетельствующие о возможности манифестации сенситивных реакций у лиц, страдающих БА, которая сопровождается так называемыми «отталкивающими» симптомами, причем среди последних обнаруживаются проявления как самой БА (выделение большого количества мокроты), так и сопутствующих заболеваний и патологических состояний (хронические бронхит и гайморит, аллергическая риносинусопатия, кишечный дисбактериоз): кашель с выделением большого количества мокроты, насморк, метеоризм, расстройства стула [10].