Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 628

 Таблица  15-9. Классификация ноотропов по химической структуре и рекомендуемые суточные дозы

Группа

Препарат

Суточная доза, мг

Производные пирролидона

Пирацетам

1600—3200

Циклические производные ГАМК

Пантогам

1500—3000

Производные пиридоксина

Пиритинол

200—600

Пептиды

Церебролизин

Семакс

20—60 мл

500—5000 мкг

Многие из упомянутых медикаментозных средств отличаются рядом терапевтически желательных соматотропных эффектов в отношении бронхолегочной системы. Так, ТЦА [30, 42, 61, 79, 89, 90, 92] в силу адренергического действия обладают прямым бронходилатационным эффектом. Антихолинергическое действие препаратов данной группы приводит к уменьшению секреции клетками бронхиального дерева. Кроме того, есть сведения, что амитриптилин и имипрамин в силу прямого влияния на легочную ткань способствуют улучшению легочной вентиляции и насыщению крови кислородом. По всей видимости, сопоставимыми положительными эффектами обладают и сходные с ТЦА по механизму действия селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина [62].

Столь же существенные терапевтически желательные соматотропные эффекты предполагаются и у антидепрессантов, реализующих свое действие через влияние на обмен серотонина (СИОЗС и ССОЗС) [26]. Известно, что серотонин участвует в регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов, способствуя развитию воспаления и бронхоспазма. Такой эффект может реализоваться как напрямую, через воздействие на серотониновые рецепторы типа 2А и 1А в гладкой мускулатуре бронхов, так и непрямым образом. В последнем случае серотонин стимулирует серотониновые рецепторы типа 3 и 7, которые располагаются в окончаниях холинергического нейрона. При этом происходит выброс ацетилхолина. Одновременно стимулируются М₃холинорецепторы и усиливается бронхоспазм (рис. 15-8).

path: pictures/1508.png

Рис. 15-8. Возможности медикаментозного воздействия на обмен серотонина в стенке бронхов (M. Cazzola, M.G. Matera, 2000).

«+» - стимуляция; « - «; - торможение; 5-HT - серотонин (5-гидрокситриптамин).

Напротив, упомянутые выше антидепрессанты, воздействуя непосредственно на выход серотонина из тромбоцита (СИОЗС) и, ускоряя обратный захват этого моноамина тромбоцитами (ССОЗС), могут способствовать купированию бронхоспазма [38].

Неблагоприятное влияние психотропных средств на систему дыхания весьма ограничено. Так, некоторые транквилизаторы - бензодиазепины (диазепам) при парентеральном введении действуют на дыхательный центр угнетающе, что особенно опасно для пациентов, страдающих ХОБЛ [7, 8]. Аналогичный эффект, хотя и значительно более слабый, оказывают некоторые традиционные антипсихотики. Так, известно, что после внутримышечного введения хлорпромазина также возможно небольшое угнетение дыхательного центра [7, 8]. Напротив, другие антипсихотики (галоперидол), а также ТЦА и ААСР не влияют на центральную регуляцию дыхания [7, 8]. Что касается СИОЗНАН, то угнетение дыхания отмечается лишь при значительной передозировке мапротилина [7, 8].

Существенным является также воздействие психофармакотерапевтических препаратов на кашлевой центр. Так, известно, что антипсихотики - производные фенотиазина (хлопромазин в больших дозах) снижают кашлевой рефлекс, что может приводить к развитию аспирационной пневмонии [7, 8].

Самостоятельное клиническое значение имеет воздействие психофармакотерапевтических средств на периферические отделы дыхательной системы. Так, в начале терапии алифатическими производными фенотиазина (хлопромазин, левомепромазин и др.), реже - другими производными фенотиазина, наблюдается затруднение носового дыхания за счет набухания слизистой оболочки носа. Кроме того, производные фенотиазина, снижая секрецию мокроты за счет антихолинергического действия, могут приводить к развитию пневмонии у ослабленных больных, длительное время находящихся на постельном режиме [7, 8].

Наконец, следует иметь в виду, что некоторые ТЦА (имипрамин, амитриптилин) в единичных случаях могут оказывать самостоятельное повреждающее действие на легочную ткань. Так, имеются эксвизитные описания поражения легких по типу альвеолитов на фоне приема имипрамина и расстройства фосфолипидного обмена в легких (острый респираторный дистресссиндром) при лечении амитриптилином [7, 8].

Психофармакотерапия у больных с легочной патологией отличается достаточно ограниченным риском взаимодействий между медикаментозными средствами (табл. 15-10).

Таблица 15-10. Взаимодействия лекарств, применяемых при лечении легочных заболеваний, с психотропными веществами

Пульмонологический препарат

Психотропный препарат

Взаимодействие

Изониазид

ТЦА

«Сырный эффект»*

Рифампин

Диазепам

Ускоренный метаболизм диазепама

Рифампин

ТЦА, ИМАО

Ускоренный метаболизм ТЦА и ИМАО

Симпатомиметики

ТЦА, ИМАО

Повышение АД

Теофиллин

Алпразолам

Снижение эффективности бензодиазепинов

Теофиллин

Клозапин

Повышение уровня теофиллина в плазме крови

Теофиллин

Флувоксамин

Повышение уровня теофиллина в плазме крови

* Впервые такое побочное действие было отмечено при одновременном применении ИМАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник тирозин (сыры, копчености и др.), отчего и происходит название «сырный эффект». Основным механизмом данного взаимодействия является снижение скорости инактивации симпатомиметических соединений моноаминоксидазой, что приводит к их накоплению в синапсе, к усилению стимуляции постсинаптических адренорецепторов и, в результате, к выраженным гипертензивному и сосудосуживающему действиям. Следует, однако, заметить, что ИМАО в настоящее время в России не используются.

Все же известны некоторые потенциально опасные (в большей или меньшей степени) сочетания препаратов. Так, при сочетании производных метилксантина (эуфиллин, теофиллин) и бензодиазепина может произойти незначительное увеличение АД (фармакодинамическое взаимодействие) [7, 8]. Наблюдается также ускорение биотрансформации теофиллина при совместном назначении с диазепамом (фармакокинетическое взаимодействие) [7, 8].

Известно, что фармакологические эффекты ингаляционных симпатомиметиков, применяемых при лечении БА, потенцируются ТЦА и СИОЗНАН (мапротилин) вплоть до развития токсического воздействия на сердечнососудистую систему [7, 8]. Так, показано, что при сочетании изадрина и амитриптилина возможно появление тахикардии и аритмии сердца [7, 8]. Неблагоприятные эффекты в отношении сердечнососудистой системы могут наблюдаться и при использовании периферических альфа₁адреномиметиков нафазолина и ксилометазолина на фоне приема мапротилина. При этом отмечается тахикардия, развитие гипертонических кризов [7, 8]. Общеизвестна необходимость избегать совместного назначения бетаадреномиметиков (изадрин), периферических альфаадреномиметиков (нафазолин, ксилометазолин) с ИМАО изза опасности развития гипертонических кризов, гипертермии, судорог и даже летального исхода [7, 8].