Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. - Страница 112

Клиренс (от англ. clear - очищать) соответствует объему плазмы крови, который

полностью очистился от данного вещества за 1 мин. Для определения клиренса

необходимо установить концентрацию используемого вещества, например инулина, в

моче (М) и плазме крови (К) и количество мочи (Д), выделившейся за 1 мин:

Клиренс = М/К ? Д [мл/мин].

Путем определения клиренса инулина было установлено, что скорость клубочковой фильтрации

составляет у мужчин 120-125

мл/мин, а у женщин - 110 мл/мин. Суточный объем клубочкового фильтрата равен 170-180

л. У человека в возрасте 70 лет и старше скорость фильтрации снижается наполовину.

В клинических условиях чаще прибегают к определению скорости клубочковой

фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина. В норме его клиренс составляет 97-137

мл/мин для мужчин и 88-128 мл/мин для женщин из расчета на 1,73 м2 поверхности тела.

Несмотря на огромный объем клубочкового фильтрата (первичной мочи), у человека

выделяется за сутки 0,8-1,5 л окончательной мочи. Такое резкое уменьшение объема

выделяемой почками жидкости объясняется тем, что в почечных канальцах происходит

процесс усиленной реабсорбции воды, а также электролитов, глюкозы, аминокислот и

других веществ. Поступление этих веществ через стенку канальцев в интерстиций и затем

в околоканальцевые капилляры осуществляется с помощью различных механизмов, таких, как:

1) активный транспорт веществ с затратой энергии против электрохимического или

концентрационного градиента специфическими переносчиками;

2) пассивный транспорт веществ по концентрационному, осмотическому или

электрохимическому градиентам (таким образом транспортируются вода, бикарбонаты, мочевина, ионы Cl);

3) транспорт белков, осуществляемый главным образом путем пиноцитоза.

Различают пороговые и беспороговые вещества. Пороговые вещества всасываются лишь

до тех пор, пока их концентрация в крови не достигнет определенного уровня. К ним

относятся глюкоза, аминокислоты, сульфаты, фосфаты и бикарбонаты. Всасывание

беспороговых веществ не зависит от их концентрации в крови. Наиболее интенсивно

процессы реабсорбции происходят в проксимальном канальце. Здесь всасывается 60-65%

профильтровавшихся воды и натрия, а также высокий процент К+, Са2+, Mg2+, SO 2-

4 ,

HPO 2-

-

4 , Cl-, HCO3 , практически полностью реабсорбируются белки, витамины, аминокислоты, глюкоза, в значительном количестве - мочевина и мочевая кислота (рис. 19-1). В проксимальном

канальце всасывание электролитов и других веществ происходит с эквивалентным количеством

воды, и поэтому содержимое канальца остается изотоничным плазме. Особенностью

функционирования проксимального канальца является то, что

Рис. 19-1.

Реабсорбция и секреция электролитов и неэлектролитов в нефроне: 1 - клубочек; 2 -

проксимальный извитой каналец; 3 - проксимальный прямой каналец; 4 - тонкое

нисходящее колено петли Генле; 5 - изгиб петли Генле; 6 - толстое восходящее колено

петли Генле; 7 - дистальный извитой каналец; 8 - связующий отдел; 9 - собирательная

трубка наружного мозгового вещества; 10 - собирательная трубка внутреннего мозгового

вещества почки; 11 - Беллини проток. Стрелка, обращенная из просвета канальца, -

реабсорбция вещества, в просвет канальца - секреция (по Е.М. Тарееву)

происходящая в нем реабсорбция пропорциональна клубочковой фильтрации: процент

реабсорбции остается постоянным при любых изменениях скорости клубочковой

фильтрации, в особенности это касается Na+ и воды. В тонком нисходящем фрагменте

петли Генле происходит реабсорбция воды и мочевой кислоты. Толстый восходящий

фрагмент петли совершенно непроницаем для воды, но здесь осуществляется активная

реабсорбция электролитов (Na+, К+, Mg2+, Cl-).

Процессы реабсорбции продолжаются в дистальном канальце и собирательной трубочке.

Здесь всасываются Na+, Cl-, Са2+, Н2О и мочевина. Особенностью функционирования этих

отделов является то, что здесь процессы реабсорбции и секреции регулируются

различными гормонами и зависят от потребностей организма. Такой вид всасывания

называется факультативным в отличие от облигатного типа реабсорбции в проксимальном

отделе нефрона.

Наряду с реабсорбцией в канальцах осуществляются процессы секреции, т.е. активного

выделения ряда веществ в канальцевую жидкость, при этом одни из выделяемых веществ

образуются в самом почечном эпителии (Н+ и NH3), а другие извлекаются эпителием из

внеклеточной жидкости с помощью специфических транспортных систем. В

проксимальном отделе нефрона секретируются в канальцевую жидкость Н+, NH3,

щавелевая, мочевая и желчные кислоты, адреналин, ацетилхолин, гистамин, серотонин, тиамин, а

также диодраст, парааминогиппуровая кислота, различные лекарственные вещества: пенициллин, индометацин, атропин, морфин, хинин, салициловая кислота, фуросемид и др.

В дистальном отделе канальцев происходит секреция ионов Н+, К+, аммиака.

Одной из важных особенностей функционирования почек является их способность к

разведению и концентрированию мочи в зависимости от потребностей организма.

Процессы разведения и концентрирования совершаются при участии петли Генле,

собирательных трубочек, интерстиция и сосудов мозгового слоя почек в присутствии

антидиуретического гормона (АДГ). Объем и плотность мочи у здорового человека могут

колебаться в широких пределах в зависимости от количества поступившей в организм

жидкости. Способность почек к концентрированию и разведению мочи устанавливается

путем проведения пробы Зимницкого, а также проб с сухоядением и водной нагрузкой.

19.2. ПОКАЗАТЕЛИ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В НОРМЕ

Суточный объем мочи при обычной водной нагрузке равен 0,8-1,5 л. Относительная

плотность ее колеблется в зависимости от объема поступившей в организм жидкости в

пределах от 1002 до 1035. Реакция мочи кислая, рН колеблется от 5,0 до 7,0. В составе

мочи могут присутствовать единичные эритроциты и лейкоциты, клетки плоского

эпителия, иногда гиалиновые цилиндры, кристаллы солей.

19.3. НЕЭКСКРЕТОРНЫЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Почки играют важную роль в регуляции системного кровяного давления, эритропоэза, в

катаболизме гормонов и других биологически активных веществ.

Общеизвестно, что в юкстагломерулярном аппарате почек образуется ренин, являющийся

пусковым звеном ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС), которая играет

важнейшую роль в регуляции сосудистого тонуса.

В почках образуется гормон эритропоэтин, который регулирует процессы

дифференцировки, размножения и созревания клеток, участвующих в эритропоэзе.

В первичную мочу поступают из плазмы крови различные пептиды и полипептиды, в том

числе гормоны полипептидной природы, такие, как гастрин, инсулин, глюкагон,

вазопрессин, аденокортикотропный гормон (АКТГ), паратгормон, пролактин, а также

ангиотензин-II и брадикинин. В щеточной кайме эпителия проксимальных канальцев

имеются пептидазы, которые расщепляют поступившие в первичную мочу пептиды и

полипептиды до аминокислот. При почечной недостаточности удаление этих веществ

почками снижается, а содержание их в плазме крови возрастает, что сопровождается

различными эндокринными расстройствами. В проксимальных канальцах синтезируется

активная форма витамина D - 1,25 (ОН)2 D3 (кальцитриол), которая необходима для

транспорта кальция через стенку кишечника и эпителий канальцев.

19.4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРОВ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА

Работа почек, связанная с процессами реабсорбции и секреции, требует большой затраты