Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. - Страница 116

Только очень небольшое количество Н+ выделяется с мочой в свободной форме, придавая

ей кислую реакцию. В физиологических условиях рН мочи колеблется в пределах 5,0-7,0, но может достичь 4,0 при ацидозе и 8,2 при алкалозе. При нормальной функции почек

развитие ацидоза сопровождается повышенным выделением с мочой нелетучих кислот и

аммонийных солей, усилением синтеза аммиака. Вместе с тем при ацидозе возрастают

образование и реабсорбция бикарбоната.

При хронической почечной недостаточности вследствие уменьшения количества

функционирующих нефронов снижаются реабсорбция бикарбоната и аммониогенез, в организме

накапливаются нелетучие кислоты, развивается метаболический ацидоз.

Нарушение способности к реабсорбции бикарбоната и экскреции водородных ионов

лежит в основе развития почечного канальцевого ацидоза (ПКА). Различают

проксимальный и дистальный ПКА. Развитие проксимального ПКА связано с

понижением реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах. В результате с мочой

выделяется большое количество NaHCO3, а содержание его в плазме крови снижается, вместе с тем повышается содержание ионов хлора; возникает метаболический ацидоз.

Недостаток натрия в организме сопровождается уменьшением объема внеклеточной

жидкости, повышенной секрецией альдостерона и усиленным выведением калия с мочой, развитием гипокалиемии.

Проксимальный ПКА может быть самостоятельным (наследственным) заболеванием или

вторичным явлением, возникающим при отравлении просроченным тетрациклином или

тяжелыми ме-

таллами, при амилоидозе, нефротическом синдроме и некоторых других заболеваниях.

Развитие дистального ПКА обусловлено отсутствием секреции Н+ на уровне дистальных

извитых канальцев и собирательных трубочек. Вследствие этого не происходит

подкисления мочи, она имеет щелочную реакцию. Наблюдается задержка в крови кислот, что также ведет к развитию метаболического ацидоза. Щелочная реакция канальцевой

жидкости понижает растворимость солей кальция и фосфатов, они выпадают в осадок с

образованием камней. Дистальный ПКА также может быть наследственным и

приобретенным. Последний может развиться при отравлении анальгетиками, литием,

витамином D, при нарушении оттока мочи, при пиелонефрите, гипертиреозе, первичном

гиперпаратиреозе и ряде аутоиммунных заболеваний.

19.10. РЕНАЛЬНЫЕ И ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

19.10.1. Ренальные нарушения

Заболевания почек сопровождаются нарушениями образования и выделения мочи. Они могут

выражаться в виде изменения количества мочи, ее относительной плотности и состава (мочевой

синдром). Количество выделяемой за сутки мочи может быть повышенным (полиурия), пониженным (олигурия) или крайне низким (анурия).

Полиурия (polys - много, uron - моча) характеризуется увеличением объема суточного

диуреза свыше 2000 мл независимо от объема выпитой жидкости. В механизме развития

полиурии играют роль увеличение клубочковой фильтрации плазмы крови и (или)

уменьшение реабсорбции жидкости в канальцах. Последнее имеет место на

полиурической стадии острой и хронической почечной недостаточности, а также при

прекращении секреции АДГ. У здорового человека может формироваться временная

полиурия в результате повышенной водной нагрузки или поступления в кровь и затем в

клубочковый фильтрат большого количества осмотически активных веществ (солей,

глюкозы и др.). Полиурия может развиваться у новорожденных из-за неспособности

эпителия канальцев осуществлять реабсорбцию воды в нормальном размере.

Олигурия (olygos - малый) характеризуется снижением суточного диуреза до 500-200 мл.

Причинами этого могут являться уменьшение объема клубочкового фильтрата, усиление

реабсорбции воды в канальцах почек или затруднение оттока мочи. У здорового человека

олигурия возникает при ограничении принимаемой жидкости.

Анурия (an - отсутствие) характеризуется прекращением мочеотделения или выделением

мочи в количестве менее 200 мл/ сутки. По механизму развития различают анурию

преренальную, ренальную и постренальную. Примером преренальной анурии является

прекращение мочеотделения в результате рефлекторного торможения функции почек при

сильных болевых ощущениях. Травма, заболевание одной почки или сдавление одного

мочеточника тормозят функцию второй почки и также могут вызвать анурию. В

механизме развития рефлекторной анурии играют роль спазм приносящих артериол

почечных клубочков и стимуляция секреции АДГ.

Ренальная анурия возникает на определенной стадии острой почечной недостаточности в

связи с резким снижением объема клубочковой фильтрации и закупоркой канальцев.

Постренальная анурия имеет место при наличии препятствия для оттока мочи на каком-

либо уровне мочевого тракта, а также при параличе мочевого пузыря.

Наряду с объемом суточной мочи могут изменяться частота мочеиспускания и

распределение выделения мочи в течение суток. При ряде заболеваний почек и некоторых

нарушениях в мочевыводящих путях наблюдается превалирование ночного диуреза над

дневным - никтурия (от nictos - ночь), тогда как у здорового человека объем дневного

диуреза составляет 65-80% от общего объема суточной мочи.

Частота мочеиспускания может увеличиваться (поллакиурия, от греч. pollakis - часто) или снижаться (оллакизурия, от греч. ollakis - редко).

Относительная плотность мочи является показателем концентрационной способности

почек. У здорового человека, как уже отмечалось, она колеблется от 1002 до 1035 в

зависимости от количества поступившей в организм жидкости. В условиях патологии

относительная плотность мочи может изменяться независимо от поступления в организм

жидкости, она может увеличиваться (гиперстенурия), уменьшаться (гипостенурия) или

соответствовать относительной плотности клубочкового фильтрата (изостенурия).

Гиперстенурия (hyper - много, sthenos - сила) характеризуется увеличением

относительной плотности мочи более 1030 вследствие усиления процесса реабсорбции

воды в дистальном отделе нефрона (при сухоядении, больших внепочечных потерях

внеклеточной жидкости).

Гипостенурия (hypo - мало) означает снижение относительной плотности мочи (1002-1012); при пробе с сухоядением относительная плотность мочи не достигает 1026.

Изостенурия (isos - равный) - относительная плотность мочи очень мало колеблется в течение

суток и соответствует относительной плотности клубочкового фильтрата (1010).

Гипо- и изостенурия свидетельствуют о нарушении концентрационной способности

почек. Это происходит при ренальной форме острой почечной недостаточности,

хронической почечной недостаточности, гипофункции надпочечников, отсутствии АДГ, а

также при гиперкальциемии и дефиците калия, которые нарушают нормальное действие

АДГ на клетки собирательных трубочек и дистальных извитых канальцев.

Изменения состава мочи характеризуются появлением в ней белка (протеинурия), глюкозы (глюкозурия), аминокислот (аминоацидурия), крови (гематурия), лейкоцитов

(лейкоцитурия), цилиндров (цилиндрурия), клеток эпителия почечных канальцев или

мочевыводящих путей, кристаллов различных солей или аминокислот (кристаллурия), микроорганизмов (бактериурия).

Протеинурия. В норме проникновению белков плазмы крови в клубочковый фильтрат

препятствуют гломерулярный фильтр (эндотелий, базальная мембрана, подоциты) и

электростатический заряд этих структур, который отталкивает отрицательно заряженные

молекулы, в том числе молекулы альбумина. Заряд клубочкового фильтра обусловлен