Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. - Страница 122

тканях, в том числе и в почках. Это способствует развитию еще более выраженной

гипокальциемии, которая стимулирует секрецию паратгормона. В результате возникает

состояние вторичного гиперпаратиреоза. Для предупреждения этого необходимо

ограничить поступление фосфатов с пищей.

Гиперкалиемия развивается у больных ХПН только на поздней стадии болезни, когда

клубочковая фильтрация становится ниже 15 мл/мин, а диурез - менее 600 мл/сутки. В

течение длительного срока резкое снижение фильтрации калия в клубочках

компенсируется усиленной секрецией его в канальцевую жидкость в дистальных отделах

нефрона, а также повышенной экскрецией через стенку толстого кишечника. При

повышенном поступлении калия с пищей механизм компенсации становится

недостаточным, поэтому потребление его следует ограничить.

В течение довольно длительного времени почки сохраняют способность освобождать

организм от избытка натрия благодаря тому, что наряду с резким ограничением

фильтрации снижается реабсорбция его в канальцах и повышается размер экскреции. В

некоторых случаях на стадии полиурии наблюдается чрезмерная потеря натрия с мочой, в

результате происходит «солевое истощение», возникает гипонатриемия,

сопровождающаяся гипотонией и слабостью. В поздние сроки в связи с прогрессирующим

снижением клубочковой фильтрации развивается гипернатриемия. Поэтому на стадии

олигурии необходимо ограничить прием соленой пищи. Развитию гипоили

гипернатриемии способствуют нарушения водного баланса. Почки утрачивают

способность контролировать объем внеклеточной жидкости путем удаления избытка воды

при водной нагрузке или задержки ее при недостаточном поступлении извне. Стойкая

задержка воды в организме происходит на стадии олигурии. Это ведет к

гипергидратации, которая в сочетании с гипернатриемией способствует развитию

отеков и артериальной гипертензии.

При ХПН развивается метаболический ацидоз, чему способствует потеря бикарбонатов с

мочой вследствие понижения их реабсорбции в канальцах оставшихся немногочисленных

нефронов. Кроме того, снижается экскреция почками Н+ в связи с недоста-

точным аммониогенезом. Играет роль также задержка в организме фосфатов и сульфатов.

Больным ХПН часто требуется введение щелочей для нейтрализации задержанных в

организме кислот.

Другие нарушения метаболизма связаны с гипоксией, недостаточностью функции печени

и гормональными расстройствами, которые обусловлены понижением катаболизма в

почках гормонов полипептидной природы (глюкагон, инсулин, СТГ, пролактин,

вазопрессин, гормоны гипоталамуса); содержание их в крови повышается. Снижается

использование глюкозы тканями. Замедлен метаболизм триацилглицеролов. Развивается

гиперлипидемия. Усилен катаболизм белков. Развитие гипоксии связано с анемией и

сердечно-сосудистыми расстройствами.

19.12. УРЕМИЯ

Уремия (мочекровие, от греч. uron - моча и haima - кровь) - клинический синдром

прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными

нарушениями метаболизма и функций многих органов.

Уремия может развиться на второй и третьей стадиях ОПН и закономерно возникает на

терминальной стадии ХПН.

19.12.1. Клинические проявления уремии

Наиболее ранними являются неспецифические общие симптомы - слабость, быстрая

утомляемость, бессонница.

Далее появляются симптомы нарушения функций и структуры различных органов:

• органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, диарея, глоссит, стоматит, колит, гастродуоденит, гепатит, изъязвления слизистой, что в значительной степени связано с

экскрецией через нее азотистых шлаков);

• сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, остановка сердца);

• органов дыхания (одышка, кашель, отек легких, дыхание Куссмауля);

• системы крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопатия);

• системы гемостаза (кровоизлияния в кожу, маточные, из слизистой пищеварительного

тракта, носовые кровотечения);

• центральной и периферической нервной системы (головная боль, ослабление памяти, спутанное сознание, психическая депрессия, кома, судороги, тремор, мышечные

подергивания, зуд, полиневриты);

• иммунной системы (угнетение гуморального и клеточного иммунитета, понижение

устойчивости к инфекции);

• кожи - обнаруживается желтоватая окраска, налет на ней мочевины, расчесы,

петехиальная сыпь;

• остеопороз, остеомаляция.

19.12.2. Патогенез уремии

В механизме развития наблюдаемых при уремии нарушений большое значение имеют

расстройства метаболизма, отравление эндогенными токсинами, гормональные

расстройства.

К метаболическим сдвигам, которые играют роль в развитии синдрома уремии, относятся: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия, гипоили гипернатриемия,

гипокальциемия, гипергидратация, ацидоз и др.

Гиперкалиемия вызывает снижение потенциала покоя, приближает его к потенциалу

действия, что сопровождается вначале повышением возбудимости нервных и мышечных

клеток (это может быть причиной мышечных подергиваний, судорог), а затем, когда

потенциалы покоя и действия сравняются, возбудимость утрачивается и могут произойти

паралич мышц, остановка сердца. В развитии неврологических расстройств, кроме того, играют роль гипермагниемия, гипернатриемия, гипокальциемия, ацидоз.

Гиперфосфатемия, гипермагниемия и гипокальциемия способствуют развитию

остеопороза, фиброзной остеодистрофии и остеомаляции.

Гипернатриемия в сочетании с гипергидратацией является основной причиной развития

артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и отеков, в том числе отека мозга и

легких.

В развитии сердечной недостаточности играют роль и другие электролитные

расстройства, гиперпаратиреоз и анемия. Метаболический ацидоз, к которому может

присоединиться газовый ацидоз при отеке легких, обусловливает появление дыхания

Куссмауля, оказывает влияние на активность различных ферментов и сосудистый тонус.

В развитии уремии общепризнанной является роль эндогенных токсинов. Первоначально

к ним относили продукты азотистого

обмена, однако в экспериментах на животных была установлена очень слабая токсичность

мочевины. Креатинин также малотоксичен, но повреждающее действие могут оказать

продукты его распада, такие, как саркозин, метиламин, N-метилгидантоин. Главный

токсический эффект связывают с накоплением в крови фенолов и «средних молекул»

(олигопептиды с молекулярной массой от 300 до 5000 Да). Предполагается, что одни из

них являются продуктами внутриклеточной деградации белков, другие образуются из

белков пищи под действием кишечной микрофлоры. При введении животным они

вызывают ряд изменений, подобных наблюдаемым при уремии (замедление проведения

нервных импульсов, понижение активности ряда ферментов, состояние

иммунодепрессии). В настоящее время роль универсального уремического токсина

отводится паратгормону, с гиперпродукцией которого под действием гипокальциемии и

гиперфосфатемии связывают нарушение функции сердца, развитие остеодистрофии,

полиневропатии, анемии, гипертриацилглицеролемии и др. Токсическое действие

приписывается также производным пиридина, полиаминам, маннитолу и сорбитолу.

Токсическое действие оказывает алюминий, поступающий в организм с водой (в

особенности при гемодиализе) и пищей.

В развитии уремического синдрома играют роль гормональные нарушения,

обусловленные почечной недостаточностью, в связи с которой происходит задержка в

организме гормона роста, глюкагона, инсулина, пролактина и др. Следствием этих