Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. - Страница 149

влияниями детерминанты. Важное значение имеют также собственные механизмы регуляции

органа-мишени. Так, в обычных условиях при экспериментальных сердечных аритмиях, вызываемых созданием генератора в ЦНС, нарушения ритма сердца начинают проявляться лишь

при длительном действии генератора. Если же предварительно вызвать изменения реактивности

сердца или его незначительное повреждение, которое само по себе не проявляется, то в этих

условиях при образовании генератора аритмии возникают быстро.

Болезни регуляции, в том числе и болезни нервной регуляции, врач обычно относит к так

называемой функциональной патологии, говоря, что органических изменений нет. В

органе-мишени выраженные структурные изменения могут проявляться на более поздних

стадиях процесса.

21.8.2. Принципы лечения болезней нервной регуляции

Лечение, направленное лишь на нормализацию измененной функции внутреннего органа, является не патогенетическим, а

симптоматическим. Его результат обычно непродолжителен, и при отмене

поддерживающей терапии может возникнуть рецидив. Патогенетическое лечение должно

заключаться в ликвидации патологической системы, в нормализации аппарата нервной

регуляции. Важно применение комплексной патогенетической терапии в виде

сочетанного воздействия на аппарат регуляции, другие части патологической системы и

на орган-мишень. Этиологическая терапия должна заключаться в устранении факторов, вызывающих и поддерживающих расстройства нервной регуляции.

21.9. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ

21.9.1. Понятие и общая характеристика

Боль представляет собой сложное психоэмоциональное неприятное ощущение,

реализующееся специальной системой болевой чувствительности и высшими отделами

мозга. Она сигнализирует

о воздействиях, вызывающих повреждение ткани, или об уже существующих

повреждениях. Систему восприятия и передачи болевого сигнала называют также

ноцицептивной системой1.

Различают физиологическую и патологическую боль. Физиологическая боль имеет

значение адаптивного защитного механизма. Она сигнализирует о действиях

повреждающих агентов, об уже возникших повреждениях и о развитии патологических

процессов в тканях. Физиологическая боль активирует защитные процессы и

поведенческие реакции, направленные на устранение действия болевого (алгогенного) фактора и последствий этого действия.

Люди с врожденной или приобретенной (например, при травмах, инфекционных

поражениях) патологией ноцицептивной системы, лишенные болевой чувствительности, не замечают повреждений, что может привести к тяжелым последствиям.

Патологическая боль имеет дезадаптивное и патогенное значение. Различные виды

патологической боли проявляются в качестве характерных для нее синдромов и

симптомов, которые отсутствуют при физиологической боли. Сюда относятся каузалгия, гиперпатия, первичная и вторичная гипералгезия, расширение и появление новых

алгогенных рецептивных зон, персистирующая боль, спонтанные приступы боли,

сохранение боли после прекра-

1 От лат. посеге - повреждать и сереге - воспринимать. Соответствующая терминология

(ноцицептивное воздействие, ноцицепторы и др.) введена Шеррингтоном.

щения действия провоцирующего раздражителя и другие феномены. Патологическая боль

осуществляется той же ноцицептивной системой, но измененной в условиях патологии.

Патологическая боль обусловливает развитие структурнофункциональных изменений и

повреждений во внутренних органах, в частности в сердечно-сосудистой системе, дистрофию

тканей, нарушение вегетативных реакций, изменения деятельности нервной, эндокринной и

иммунной систем, психоэмоциональной сферы и поведения. Чрезвычайная боль может вызвать

тяжелый шок, неукротимая хроническая боль может быть причиной инвалидизации.

Патологическая боль становится патогенетическим фактором развития новых патологических

процессов и приобретает значение самостоятельного нейропатологического синдрома или даже

болезни. Патологическая боль плохо корригируется и борьба с ней затруднительна. Если

патологическая боль возникает вторично (при тяжелых соматических болезнях, злокачественных

образованиях и др.), то нередко она становится главным объектом лечебных вмешательств, имеющих целью уменьшить мучения больного.

21.9.2. Патологическая боль периферического происхождения

Этот вид патологической боли возникает при хроническом раздражении рецепторов боли

(ноцицепторов), повреждении ноцицептивных волокон, спинно-мозговых ганглиев и

задних корешков. Эти структуры становятся источником интенсивной и нередко

постоянной ноцицептивной стимуляции. Ноцицепторы могут активироваться при

хронических воспалительных процессах (например, при артритах), действии продуктов

распада тканей (например, при опухолях) и др. Хронически повреждаемые (например, при

сдавливании рубцами, разросшейся костной тканью и пр.) и регенерирующие

чувствительные нервы, дегенеративно измененные (при действии различных вредностей, эндокринопатиях), и демиелинизированные волокна весьма чувствительны к различным

гуморальным воздействиям, даже к тем, на которые они не реагируют в нормальных

условиях (например, к действию адреналина, К+ и др.). Участки таких волокон становятся

эктопическим источником постоянной и значительной ноцицептивной стимуляции.

Особую роль подобного источника играет неврома - образование из хаотически

разросшихся нервных волокон, которое возникает при их неупорядоченном и

затрудненном росте. Эти окончания

чувствительны к различным механическим, температурным, химическим и эндогенным

воздействиям (например, к катехоламинам). Поэтому приступы боли при невромах, а

также при повреждениях нервов могут быть спровоцированы разными факторами

(например, при эмоциональном стрессе, действии адреналина).

Ноцицептивная стимуляция с периферии может вызвать приступ боли в том случае, если она

преодолевает так называемый «воротный контроль» в задних рогах (Мелзак, Уолл), состоящий из

аппарата тормозных нейронов желатинозной субстанции. Эти нейроны регулируют поток

входящей в задние рога и восходящей ноцицептивной стимуляции. Такой эффект может иметь

место при интенсивной афферентной стимуляции либо при недостаточности тормозных

механизмов «воротного контроля».

21.9.3. Патологическая боль центрального происхождения

Этот вид патологической боли связан с гиперактивацией ноцицептивных нейронов на

спинальном и супраспинальном уровнях. Такие нейроны образуют агрегаты, которые

представляют собой генераторы патологически усиленного возбуждения. При

образовании генератора в задних рогах спинного мозга возникает центральный болевой

синдром спинального происхождения (рис. 21-9, А,1), при образовании в ядрах

тройничного нерва - тригеминальная невралгия (рис. 21-9, А,2), в ядрах таламуса -

таламический болевой синдром (рис. 21-9, А,3).

На ранних этапах патологического процесса приступ боли, обусловленный активацией

генератора, провоцируется ноцицептивными стимулами с определенного,

непосредственно связанного с генератором рецептивного поля; на поздних стадиях

приступ провоцируется стимулами различной интенсивности с разных рецепторных

полей, а также может возникать спонтанно. Особенность приступа боли

(пароксизмальный, непрерывный, кратковременный, продолжительный и пр.) зависит от

особенностей функционирования генератора и патологической системы. Характер же

самой боли (тупая, острая, локализованная, диффузная и др.) определяется тем, какие