Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. - Страница 69

Подострая недостаточность внешнего дыхания развивается в течение суток, недели и

может быть рассмотрена на примере гидроторакса - накопления в плевральной полости

жидкости различной природы.

Хроническая недостаточность внешнего дыхания развивается месяцы и годы. Она

является следствием длительно протекающих патологических процессов в легких,

приводящих к нарушениям функции аппарата внешнего дыхания и кровообращения в

малом круге (например, при хронической обструктивной эмфиземе легких,

диссеминированных легочных фиброзах). Длительное развитие хронической дыхательной

недостаточности позволяет включиться долговременным компенсаторным механизмам -

эритроцитозу, повышению сердечного выброса вследствие гипертрофии миокарда.

Проявлением хронической дыхательной недостаточности является гипервентиляция,

необходимая для обеспечения оксигенации крови и выведения углекислого газа.

Нарастает работа дыхательной мускулатуры, развивается усталость мускулатуры. В

дальнейшем гипервентиляция становится недостаточной для обеспечения адекватной

оксигенации, развивается артериальная гипоксемия. В крови повышается уровень

недоокисленных продуктов обмена, развивается метаболический ацидоз. При этом

аппарат внешнего дыхания не в состоянии обеспечить требуемую элиминацию

углекислого газа, в результате повышается раСО2. Для хронической дыхательной

недостаточности также характерны цианоз, легочная гипертензия.

Клинически выделяют три степени хронической дыхательной недостаточности:

1-я степень - включение компенсаторных механизмов и возникновение одышки только в

условиях повышенной нагрузки. Больной выполняет полный объем только повседневных

нагрузок.

2-я степень - возникновение одышки при незначительном физическом напряжении.

Повседневные нагрузки больной выполняет с трудом. Гипоксемии может и не быть (за счет

компенсаторной гипервентиляции). Легочные объемы имеют отклонения от должных величин.

3-я степень - одышка выражена даже в покое. Резко снижена способность выполнять

даже незначительные нагрузки. У больного выраженная гипоксемия и тканевая гипоксия.

Для выявления скрытой формы хронической дыхательной недостаточности, уточнения

патогенеза, определения резервов системы дыхания проводят функциональные

исследования при дозированной физической нагрузке. Для этого используются

велоэргометры, беговые дорожки, лестницы. Нагрузку выполняют кратковременно, но с

большой мощностью; продолжительно, но с малой мощностью; и с возрастающей

мощностью.

Следует отметить, что патологические изменения при хронической недостаточности

внешнего дыхания, как правило, необратимы. Однако практически всегда под влиянием

лечения происходит существенное улучшение функциональных параметров. При острой и

подострой недостаточности внешнего дыхания возможно полное восстановление

нарушенных функций.

16.1.7. Клинические проявления недостаточности внешнего дыхания

К ним относятся одышка, цианоз кожных покровов, кашель, чихание, повышенное

отделение мокроты, хрипы, в крайних случаях - асфиксия, болевой синдром в области

груди, а также нарушения функции ЦНС (эмоциональная лабильность, быстрая

утомляемость, нарушение сна, памяти, мышления, чувство страха и др.). Последние

проявления объясняется в основном недостатком кислорода в ткани мозга, что

обусловлено развитием гипоксемии при дыхательной недостаточности.

Одышка (dyspnoe) - тягостное, мучительное ощущение недостаточности дыхания, отражающее восприятие повышенной рабо-

ты дыхательной мускулатуры. Одышка сопровождается комплексом неприятных ощущений в

виде стеснения в груди и нехватки воздуха, доводящих иногда до мучительных приступов удушья.

Эти ощущения формируются в лимбической области, структурах мозга, где также возникают

реакции тревоги, страха и беспокойства, что придает одышке соответствующие оттенки.

К одышке не следует относить учащение и углубление дыхания, хотя в момент ощущения

недостаточности дыхания человек непроизвольно и, что особенно важно, сознательно

увеличивает активность дыхательных движений, направленных на преодоление

дыхательного дискомфорта. При тяжелых нарушениях вентиляционной функции легких

резко повышается работа дыхательной мускулатуры, что определяется визуально по

ундуляции межреберных промежутков, усилению сокращения лестничных мышц,

отчетливо бывают выражены и физиогномические признаки («игра» крыльев носа,

страдание и утомление). Напротив, у здоровых людей при значительном повышении

минутного объема вентиляции легких под влиянием физической нагрузки возникает

ощущение усиленных дыхательных движений, одышка при этом не развивается.

Дыхательный дискомфорт у здоровых людей может возникнуть при тяжелой физической

работе на пределе их физиологических возможностей.

При патологии самые различные нарушения дыхания в целом (внешнего дыхания,

транспорта газов и тканевого дыхания) могут сопровождаться чувством одышки. При

этом обычно включаются различные регуляторные процессы, направленные на

коррекцию патологических нарушений. При нарушении включения того или иного

регуляторного механизма происходит непрекращающаяся стимуляция центра вдоха,

следствием чего является возникновение одышки.

Источниками патологической стимуляции дыхательного центра могут быть:

• ирритантные рецепторы (рецепторы спадения легких) - их стимулирует снижение

растяжимости легких;

• юкстакапиллярные (J-рецепторы) - реагируют на повышение содержания жидкости в

интерстициальном периальвеолярном пространстве, на повышение гидростатического

давления в капиллярах;

• рефлексы, поступающие с барорецепторов аорты и сонной артерии; раздражение этих

барорецепторов оказывает тормо-

зящее действие на инспираторные нейроны в продолговатом мозгу; при падении

артериального давления уменьшается поток импульсов, в норме тормозящих центр вдоха;

• рефлексы, поступающие от механорецепторов дыхательных мышц при их чрезмерном

растяжении;

• изменения газового состава артериальной крови (падение раО2, повышение раСО2, снижение рН крови) оказывают влияние на дыхание (активируют центр вдоха) через

периферические хеморецепторы аорты и сонных артерий и центральные хеморецепторы

продолговатого мозга.

В зависимости от того, затруднение какой фазы дыхательного цикла испытывает человек, выделяют: инспираторную, экспираторную и смешанную одышку. По продолжительности

одышки отмечают постоянную и приступообразную. Постоянную одышку обычно

разделяют по степени выраженности: 1) при привычной физической нагрузке: 2) при

незначительной физической нагрузке (ходьба по ровному месту); 3) в покое.

Экспираторная одышка (затруднен выдох) наблюдается при обструктивных нарушениях

вентиляции легких. При хронической обструктивной эмфиземе легких одышка

постоянная, при бронхообструктивном синдроме - приступообразная. При рестриктивных

нарушениях вентиляции легких возникает инспираторная одышка (затруднен вдох).

Сердечная астма, отек легких различной природы характеризуются приступом

инспираторного удушья. При хроническом застое и диффузных грануломатозных

процессах в легких, пневмофиброзе инспираторная одышка становится постоянной.

Важно отметить, что не всегда при обструктивных нарушениях вентиляции легких

возникает экспираторная одышка, а при рестриктивных нарушениях - инспираторная.

Такое несоответствие, вероятно, связано с особенностями восприятия больным

соответствующих нарушений дыхания.

В клинике весьма часто степень выраженности нарушения вентиляции легких и степень