Общая психопаталогия - Ясперс Карл Теодор - Страница 172

(в) «Деменция» при шизофрении

В ряду характерологических форм, развитие которых обусловлено определенного рода процессом, особого внимания заслуживают представители обширной группы больных шизофренией, к которой принадлежат многие хронические обитатели психиатрических лечебниц. Масштаб вариаций может простираться от незначительных изменений личности, лишь слегка затрудняющих ее понимание, до ее почти полного распада. Во всем этом многообразии трудно усмотреть какой-либо общий фактор. Психиатры прошлого пытались дать характеристику тому, что они называли «эмоциональной тупостью» («gemьtliche Verblцdung»). В настоящее время мы акцентируем главным образом дезинтеграцию мышления, чувства и воли, неспособность различать реальность как таковую и должным образом ее учитывать (Блейлер называет это аутистическим мышлением [autistisches Denken], то есть мышлением, направленным вовнутрь, сконцентрированным на собственных фантазиях, безотносительно к реальности). В то же время инструменты, управляющие умственной деятельностью, сохраняются без изменений. Общий фактор проще описать в субъективных терминах (то есть с точки зрения воздействия на наблюдателя), нежели на основании объективных характеристик. У всех шизофренических личностей есть нечто такое, что ставит нашу способность к пониманию в тупик: странность, чуждость, холодность, недоступность, ригидность; эти признаки очевидны даже в тех случаях, когда больные ведут себя вполне разумно, охотно вступают в диалог, выказывают даже явное желание выговориться. Нам может казаться, что мы не лишены способности к пониманию предрасположенностей, максимально далеких от наших собственных; но при непосредственном контакте с больными шизофренией мы ощущаем некую не поддающуюся описанию лакуну. Сами больные не обнаруживают ничего загадочного в том, что нам кажется совершенно непонятным. Они могут сбежать из дома по какой-либо пустячной причине, которая им самим кажется вполне ясной. Они не делают очевидных выводов из фактов и ситуаций реальной жизни; они лишены способности к адаптации и выказывают удивительные в своем роде угловатость и безразличие. Один из таких типов — гебефреническая личность, которой присущи гипертрофия и фиксация странностей подросткового возраста. Исследуя природу больных гебефренией, мы приходим к выводу о необходимости разработать более дифференцированную типологию (здесь мы не станем этим заниматься). Наименее серьезное изменение личности состоит в развитии особого рода холодности и ригидности. Больные утрачивают гибкость и подвижность, становятся значительно более спокойными, безынициативными.

Как шизофреническая личность воспринимает происходящие в ней изменения? Больные, у которых процесс не успел зайти слишком далеко, часто говорят об изменениях, претерпеваемых их природой, о «падении возбудимости», о «сужении области интересов и одновременно о значительно возросшей разговорчивости». Они замечают, что беспрестанно болтают и никак не могут остановиться, но при этом не выказывают признаков волнения. Они иногда отмечают, что глядят в одну точку без какой-либо причины, что их способность к продуктивной деятельности нарушена. Некоторые высказываются лишь в том смысле, что ощущают происшедшее в них «глубокое изменение». Они чувствуют, что уже «не так эластичны», как прежде, что их возбудимость упала. Поэт Гельдерлин выразил это знание о шизофреническом изменении собственной личности в следующих простых и трогательных словах:

Где ты? Я мало жил, но дышит хладом

Мой вечер. И в тиши, как тень,

Я здесь; и вот уже без песен

Спит сердце, трепеща, в моей груди.

На более поздней стадии развития болезни он писал:

Мирских услад и мне сполна досталось,

Но радость юных лет — о как давно! — умчалась.

Апрель, июль ушли, и их не возвратить,

И я уже ничто; и не хочу я жить.

Часть III. Причинно-следственные взаимосвязи в психической жизни.

Общая психопатология

Карл Ясперс

(«объясняющая психология» — erklдrende Psychologie)

Мы понимаем психические взаимосвязи изнутри, как нечто значащее, как некоторый смысл; и мы объясняем их извне, как регулярные или существенно важные параллелизмы или последовательности.

(а) Простая причинность и обусловленные ею трудности

Мысля в категориях причинности, мы связываем два элемента: причину и следствие. Любые вопросы, касающиеся причинных связей, могут выдвигаться только при наличии ясного, недвусмысленного представления об этих двух элементах. Алкоголь и белая горячка; время года и изменение частоты самоубийств; усталость и падение работоспособности, сопровождающееся спонтанными сенсорными явлениями; заболевание щитовидной железы и повышенная возбудимость, тревожное состояние, беспокойство; кровоизлияние в мозг и расстройство речи — в каждом из этих случаев (а их число могло бы быть умножено) мы имеем дело с парой отчетливо выявляемых фактов, один из которых мы называем причиной, а второй — следствием. Вся деятельность по разработке понятийного аппарата в психопатологии служит оформлению этих исходных элементов причинного мышления. Даже такая бесконечно сложная материя, как целостность доступной пониманию психической жизни — целостность, именуемая нами личностью, — может выступить в качестве отдельного элемента причинного мышления; так происходит, в частности, тогда, когда мы анализируем наследование определенных характерологических типов.

Впрочем, такой односторонний взгляд на отношения причины и следствия ничего не проясняет. Между причиной и следствием происходит бесконечное множество промежуточных событий. Следствие имеет место не всегда, а лишь с большей или меньшей частотой (каковая есть некий минимум, позволяющий говорить о реальном существовании причинной связи). Мышление в категориях причинности непременно приводит к следующим заключениям:

1. Одно и то же явление имеет множество различных причин — либо одновременно, либо попеременно. Если различные возможные причины одной и той же болезни перечисляются нами без реального знания о следствиях каждой из них в отдельности, это обычно свидетельствует о нашей неспособности распознать действительные причины. Например, в свое время чуть ли не любую соматическую болезнь, запор, отравление, утомление и т. п. могли принять за возможную причину аменции; но теперь мы знаем, что синдром аменции может проявляться вне связи с какой бы то ни было из перечисленных причин. Более того, мы не можем сказать ничего определенного о том, каковы те психические следствия, к которым обычно приводят названные соматические причины. Чем больше причин мы устанавливаем, тем меньше мы знаем о причинно-следственных связях по существу.

2. Поиск промежуточных причин осуществляется нами ради того, чтобы от замеченной в первую очередь, внешней, отдаленной причины феномена перейти к его более близкой и прямой причине. Например, мы обнаруживаем самые различные следствия хронического алкоголизма: простое алкогольное слабоумие, белую горячку (delirium tremens), алкогольный галлюциноз, корсаковский психоз. Во всех этих случаях между прямым следствием употребления алкоголя и собственно болезнью, вызванной хроническим пьянством, обнаруживается множество промежуточных стадий (возможно, отражающих отдельные этапы метаболизма токсичных веществ); каждая из этих стадий в отдельности может трактоваться как частная причина той или иной отдельно взятой болезни. Соответственно, мы указываем на алкоголь как на самую отдаленную причину болезни, а на гипотетический промежуточный токсин — как на ее прямую и непосредственную причину. Естественно, прямые причины по сравнению с отдаленными должны иметь более единообразные и регулярные следствия; но действительных прямых причин мы никогда не знаем.

3. Понятие «причины» многозначно: оно охватывает не только обусловленность феномена определенными устойчивыми обстоятельствами, но и непосредственные поводы его возникновения, а также ту силу, которая оказывает решающее воздействие. В качестве обусловливающего фактора может выступать постоянное, изнурительное напряжение, высасывающее из человека его жизненные соки, в качестве непосредственного повода — какой-либо тяжелый эмоциональный шок, тогда как в качестве решающей силы — врожденная предрасположенность, которая и определяет тип наступающего психоза. Безусловно, смысл понятия «причина» для этих трех случаев совершенно различен. Поскольку мы пренебрегаем соответствующей смысловой дифференциацией и удовлетворяемся простыми возможностями, мы чаще говорим о причинах, нежели реально знаем их. Не будучи подвергнуты полноценной проверке, выводы о propter hoc на основании post hoc не способствуют приумножению знания. Более того, мы говорим о причинах не только в тех случаях, когда определенное следствие неизбежно, но и тогда, когда оно всего лишь возможно. Аналогично, мы говорим об обусловленности не только в применении к conditio sine qua поп, но и тогда, когда речь идет об обстоятельствах, которые могут всего лишь потенциально способствовать развитию соответствующих следствий. Самая распространенная (замеченная еще Кантом) ошибка состоит в том, что нечто, уже являющееся симптомом душевной болезни, рассматривается как ее причина. В частности, это относится к случаям, когда тяжелые эмоциональные потрясения, инстинктивные порывы, «грехи» и т. п. трактуются как первопричины заболевания.