Общая психопаталогия - Ясперс Карл Теодор - Страница 226

4. Первичные и вторичные симптомы. Деление симптомов на первичные, непосредственно порождаемые болезненными процессами, и вторичные, появляющиеся только как следствие дальнейшего развития, служит основой для анализа симптомокомплексов. Слова «первичный» и «вторичный» имеют целый ряд разнообразных смыслов, требующих специального разъяснения.

(аа) Термин «первичный симптом» иногда используется просто для обозначения тех элементарных симптомов, которые, как особого рода чужеродные вторжения, особенно важны для диагностики шизофрении. При этом все события психической жизни, не наделенные качеством «элементарности», независимо от своего происхождения считаются вторичными.

(66) Первично то, что непосредственно, что дано нашему пониманию как некая последняя, далее не редуцируемая «инстанция» — например, инстинкты. Соответственно, вторично то, что понятным для нас образом проистекает из первичного, по отношению к чему мы способны испытать эмпатию, — например, символизация инстинкта (любовь к кошкам как замена любви к детям). Таким образом, бредовые переживания и галлюцинации — это первичные симптомы, тогда как бредовая система, поскольку она представляет собой продукт деятельности разума, должна расцениваться как вторичный симптом; вторичными симптомами являются также понятное возмущение, испытываемое в связи с содержанием бреда, и вообще всякая разработка отдельных болезненных событий все еще здоровой душой. Вернике называет это «объясняющим» (или «интерпретативным») бредом (Erklurungswahn).

(ев) Первично то, что непосредственно обусловливается болезненным процессом. Вторично то, что представляет собой результат воздействия внешней среды и понятным образом связано с соответствующим психическим дефектом. Например, расстройство способности к запоминанию при синдроме Корсакова первично, тогда как проистекающее из него расстройство ориентировки — вторично. Сенсорная афазия первична, тогда как проистекающее из этой ситуации (в отличие от моторной афазии) серьезнейшее расстройство отношений человека с другими людьми — вторично (Пик [Pick]). Больной с сенсорной афазией кажется серьезно поврежденным в уме, поскольку больше не способен должным образом ориентироваться, — тогда как больной с моторной афазией, даже несмотря на расстройство речи, выглядит значительно более сохранным, так как он вполне хорошо ориентируется и находит иные пути для того, чтобы сделаться понятным для окружающих.

(гг) Среди непосредственно доступных нам симптомов первичны отдельные симптомы, прямо обусловленные болезненным процессом, вторичны же симптомы, обязанные своим появлением мгновенному общему психическому изменению, в котором определенную роль играет окружающая среда. Так, состояние оглушения, эпилептические припадки, головная боль — это первичные симптомы; некоторые острые шизофренические бредовые состояния, представляющие собой реакцию на те или иные переживания (Блейлер), вторичны, поскольку являются специфическими реакциями шизофренической психики, возникающими наряду с первичными симптомами как результат мыслимого в соматических терминах болезненного процесса (развитие нормальных стимулов внешней среды больной душой).

(дд) Первично то. что возникает под прямым воздействием болезненного процесса; вторично то, что уже затем обусловливается этим первым, непосредственным воздействием и носит побочный по отношению к нему характер. Из воздействий алкоголя опьянение первично, тогда как длительное изменение психики при хроническом алкоголизме — вторично; еще более отдаленные вторичные последствия — делирий, алкогольный галлюциноз и синдром Корсакова.

(в) Реальное значение симптомокомплексов

Сравнивая реальные клинические картины с типичными симптомокомплексами, мы обычно говорим о той или иной «степени» полноты или неполноты реализации — либо в чисто экстенсивном смысле (при наличии в данной клинической картине какого-то числа признаков, отличных от тех, которые устойчиво связаны с соответствующим типичным симптомокомплексом), либо в интенсивном смысле (когда различие между конкретной клинической картиной и типичным симптомокомплексом обусловливается тем, что в конкретной картине известные явления выступают в относительно обостренной форме). Так, мы можем представить себе ряд ступеней, ведущих от гипомании, через развитую манию, к полному маниакальному помешательству.

При анализе отдельного случая мы должны иметь в виду и то, что отдельная клиническая картина может сочетать характеристики нескольких симптомокомплексов. Отчетливо выраженные, не вызывающие сомнений, легко поддающиеся типизированному описанию симптомокомплексы принадлежат к чистым, или классическим, случаям. Но в большинстве случаев мы сталкиваемся с разнообразными сочетаниями. Только опытным путем, сопоставляя клинические картины с типичными симптомокомплексами и рассматривая их как «смешанные», мы сможем внести в них ту или иную меру ясности.

Симптомокомплексы не универсальны. Иногда они обозначают более или менее обширную сферу психических болезней, которой они принадлежат полностью или в основном. По всей вероятности, симптомокомплексы, какими мы их представляем в общих чертах, и впредь будут выказывать характерные модификации в зависимости от своего появления в рамках той или иной отчетливо отграниченной группы заболеваний. Например, амнестический симптомокомплекс у сенильных больных обнаруживает многочисленные конфабуляции, тогда как при травмах головы ничего подобного не бывает.

Симптомокомплексы пока не удается объяснить в терминах причинности. Укажем на некоторые теоретические возможности:

Симптомокомплексы могут быть обусловлены «индивидуальными церебральными свойствами» (Гохе), то есть предрасположенностью личности к тому, чтобы ее реакции принимали форму определенных преформированных симптомов, между которыми просматривается какая-то связь. Существование взаимосвязанных наследственных (конституциональных) особенностей может служить доводом в пользу именно этого предположения. Вполне можно представить себе, что параноидные, двигательные, маниакально-депрессивные аффективные состояния, равно как и неврастенические, истерические и т. п. синдромы, зависят от наследственной предрасположенности, которая проявляет себя, будучи активизирована болезнью. Но с нашей стороны было бы утопией надеяться на постижение этих симптомокомплексов в терминах топологии мозга — при том. что топологическая постановка вопроса имеет какой-то смысл в применении к органическим симптомокомплексам и расстройствам сознания.

Крепелин рассматривал Симптомокомплексы так, как если бы они располагались на различных иерархических уровнях. Тип симптомокомплекса, по Крепелину, определяется степенью разрушения и сохранными функциями. При разрушении относительно высоких уровней нервной системы имеет место снятие торможения на более низких уровнях (этот неврологический факт по аналогии переносится в сферу психического). Параллелизм с филогенетическим и онтогенетическим уровнями развития предполагает, что при самых серьезных разрушениях «обнажаются» наиболее примитивные элементы — например, круговые кататонические движения наподобие тех, которые совершаются некоторыми животными. Таково одно из возможных объяснений; иногда оно выглядит вполне убедительно.

Симптомокомплексы долгое время оставались чисто умозрительными, практически ничего не значащими возможностями. Карл Шнайдер первым попытался на основе наблюдений (за шизофреническими расстройствами) выявить реальное значение симптомокомплексов на уровне биологических процессов; связи между симптомами он мыслил как внешнее проявление этих процессов.

(г) Учение Карла Шнайдера о шизофренических симптомокомплексах

Современное состояние психиатрии Шнайдер рассматривает как хаос исследовательских направлений. Психопатология и соматопатология, учение о локализации, генетика, неврология трактуют природу жизненных процессов по-разному. Эта множественность взаимно отчужденных подходов осложняет выработку обобщающего взгляда на закономерности, управляющие биологическими процессами. Не существует какой-либо единой исследовательской гипотезы, которая, основываясь на интуитивном знании о сути жизненных процессов, могла бы регулировать «взаимосвязи отдельных ветвей и обеспечить возможность взаимной верификации выводов, сделанных на основе смежных подходов. Дисциплины сомневаются в достижениях друг друга; каждая из них хотела бы подтвердить, дополнить, развить другую. Но исходные точки зрения слишком разнородны для того, чтобы какая-либо отдельная дисциплина могла помочь своим „соседям» и, таким образом, способствовала бы углублению их методологии». Шнайдер полагает, что эту потребность в единой исследовательской гипотезе удается удовлетворить благодаря наблюдениям за устойчивыми симптомокомплекса-ми. Вначале мы схематически представим его учение, затем обсудим его теоретические основы и, наконец, перейдем к его критике.