Общая психопаталогия - Ясперс Карл Теодор - Страница 235

Все, что кажется однопорядковым, должно занять место на одном и том же смысловом уровне (в аспекте осмысления фактов, используемого понятийного аппарата, методов исследования). Следует со всей отчетливостью различать гетерогенные элементы.

Не должно быть никаких неясностей относительно тех моментов, которые нам все еще не известны. Все противоречия, все «нестыковки» должны быть представлены с максимальной наглядностью. Уверенность, порождающая недовольство, выглядит предпочтительнее, чем удовлетворенность ложным знанием, приобретенным благодаря некорректным сближениям и чисто логическому «раскладыванию по полочкам».

Поэтому, разрабатывая диагностическую схему, мы с самого начала должны отказаться от идеи нозологической единицы и постоянно иметь в виду множественность точек зрения (относящихся к причинам болезней, психологической структуре, анатомическим данным, течению и исходу болезни). Перед лицом фактов мы вынуждены проводить наши демаркационные линии там, где никаких разграничений нет и в помине. Следовательно, наша классификация может иметь лишь преходящую ценность. Это фикция, которая в течение какого-то времени может оставаться относительно удобной, но которая рано или поздно должна сдать свои полномочия. Не существует «естественной» схемы, к которой можно было бы приспособить все случаи. Даже самому опытному психиатру то и дело приходится сталкиваться с новыми для себя случаями, которые не поддаются классификации ни по одной из используемых им схем (это признают, в частности, Гаупп и Вернике).

(б) Набросок диагностической схемы

Существует множество разнообразных диагностических схем. Но различия между относительно недавними схемами представляются скорее незначительными. С одной стороны, некоторые фундаментально важные воззрения утвердились в результате последних достижений науки; с другой стороны, в наше время наблюдается тенденция к установлению конвенциональных норм. В приводимой ниже схеме я пытаюсь обобщить основные воззрения нашего времени.

Группа I. Известные соматические заболевания с психическими расстройствами.

1. Заболевания головного мозга: Травмы головного мозга. Опухоли мозга.

Острые инфекции: менингит, летаргический энцефалит.

Хронические инфекции: прогрессивный паралич, сифилис мозга;

рассеянный склероз (?).

Сосудистые заболевания: атеросклероз, эмболия, кровоизлияния в мозг.

Наследственные системные атрофии: хорея Хантингтона,

болезнь Пика, болезнь Паркинсона.

Органические возрастные нарушения:

Врожденное или рано приобретенное слабоумие, обусловленное патологическими мозговыми процессами; врожденное слабоумие как дефект мозга. Переходные формы ведут отсюда к аномальным вариациям, входящим в группу III.

Сенильные регрессии: сенильное слабоумие, болезнь Альцгеймера. Переходные формы ведут отсюда к аномальному старению, не сопровождающемуся специфическим болезненным процессом.

2. Соматические заболевания с симптоматическими психозами: Инфекционные заболевания. Болезни эндокринной системы (в частности, болезни, обусловленные дисфункцией щитовидной железы: кретинизм, микседема, Базедова болезнь). Уремия, эклампсия и др.

3. Отравления:

Алкоголь (острая алкогольная интоксикация, хронический алкоголизм, алкогольный делирий). Морфий, кокаин и т. д.; окись углерода и т. д. Группа П. Три главных психоза.

1. Генуинная эпилепсия.

2. Шизофрения (типы: гебефрения, кататония, паранойяльные формы).

3. Маниакально-депрессивный психоз.

Группа III. Психопатии.

1. Отдельные аномальные реакции, возникающие не на основе тех заболеваний, которые относятся к группам I и II.

2. Неврозы и невротические синдромы.

3. Аномальные личности, их развитие.

(в) Объяснение схемы

1. Характеристики трех групп:

(аа) Заболевания, входящие в группу I, — это известные соматические процессы. В применении к данной группе вполне можно говорить о «реальных нозологических единицах»; но единицы эти относятся не к психическим расстройствам, а к мозговым процессам и целостным соматическим структурам. Единый, имеющий определенную причину биологический процесс принимается за основание, достаточное для выделения нозологической единицы. Таким образом, выдвинутая Кальбаумом и Крепелином идея нозологической единицы в психиатрии здесь не срабатывает.

(66) Группа II включает психические и аффективные заболевания, остающиеся главной, крупнейшей проблемой психиатрии. Именно к данной группе принадлежит подавляющее большинство пациентов психиатрических лечебниц. В настоящее время болезни группы II подразделяются на три основных психоза: конвульсивные расстройства, не имеющие отношения к каким-либо известным соматическим процессам (эпилепсия), деменция или помешательство (шизофрения) и аффективные расстройства (маниакально-депрессивный психоз).

Перечислим моменты, позволяющие объединить эти психозы в одну группу. Во-первых, пытаясь их постичь, исследователи пришли к идее нозологической единицы. Психозы этой группы могут быть распознаны только при условии подхода к психобиологическому событию как к некоторой целостности. Такой подход фактически отвергается в тех случаях, когда целостное событие редуцируется до масштабов изолированного соматического или психического феномена. Поэтому, исследуя психозы группы II, мы приближаемся к идее нозологической единицы в большей степени, нежели при исследовании болезней группы I, связанных с конкретными соматическими событиями. Когда в качестве образца нозологической единицы был принят прогрессивный паралич, это означало очевидное непонимание данной идеи.

Во-вторых, случаи, принадлежащие данной группе, не удается отождествить с расстройствами, входящими в группы I и III. Впрочем, следует иметь в виду, что многим психозам может быть присуща какая-то еще не выявленная соматическая основа. Если эта основа будет обнаружена, расстройства группы II вольются в группу I. Особенно близки органическим расстройствам случаи эпилепсии, в меньшей степени — отдельные разновидности шизофрении, многими психиатрами достаточно уверенно трактуемые как соматические и церебральные по природе. Случаи же маниакально-депрессивных расстройств особенно далеки от сферы соматического и вызывают больше всего вопросов. В них также присутствует некий соматический момент, но в связи с ними все еще невозможно указать на какие-либо данные из области анатомии мозга (которые достаточно обычны для случаев шизофрении, хотя и носят неспецифический, далеко не универсальный характер). По сравнению с шизофренией маниакально-депрессивные расстройства дают значительно меньше оснований говорить о «вторгающихся» событиях.

Возникает следующий вопрос: нельзя ли ограничиться простым разделением психических болезней на органические (соматические) заболевания и экстремальные разновидности «человеческого»? При этом все болезни второй, промежуточной группы будут отнесены либо к группе I (по всей вероятности, таких будет большинство), либо к группе III в качестве особенно тяжелых вариаций. Есть определенные основания усомниться в том, действительно ли «срединная» группа II — это особое, отдельное от других подразделение. В качестве критерия для ее отграничения от других групп выдвигается не скрытая, все еще не познанная соматическая этиология (имеющая свой источник в мозгу или вне его), а нечто специфическое, присущее человеку как таковому, все еще по-настоящему не познанное в своей сущности. От этой фундаментальной проблемы невозможно отмахнуться — особенно когда речь заходит о шизофрении. В пользу органически-соматического характера последней свидетельствуют такие факты, как явно тяжелые, болезненные соматические состояния, имеющие место при метаболических катастрофах и фебрильных эпизодах (многие симптомы, характерные для острых шизофренических состояний, сходны с симптомами мескалиновой интоксикации), равно как и общепринятое мнение, согласно которому любые болезни в конечном счете должны восходить к соматическим причинам. В качестве аргументов против следует указать, в частности, на радикальное психопатологическое различие между прогрессивным параличом и шизофренией, между грубым органическим разрушением и «помешательством», на исчезновение органических явлений на относительно поздних стадиях процесса, на отсутствие во многих случаях каких бы то ни было соматических явлений, а также на малую вероятность того, что такая болезнь, как паранойя, должна основываться на том же принципе, что и кататонические заболевания с острыми фебрильными эпизодами.