Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности - Лайнен Марша М. - Страница 42

Неспособность многих пограничных индивидов отложить свои личные проблемы и активно участвовать в тренинге навыков очень напоминает проблемы, с которыми клиенты сталкиваются в учёбе или на работе. Неспособность помнить о необходимости домашней отработки навыков или применять соответствующие навыки и тенденция к последующему самонаказанию и самообвинению свидетельствует об общих трудностях с управлением собой. Тенденция к эмоциональному отчуждению при возникновении конфликтов в группе отражает стиль пограничных индивидов в межличностных отношениях вне терапии. Зачастую невыраженная и поэтому особенно болезненная проблема многих членов группы — неспособность эмоционально изолировать себя от страданий других клиентов. Обострение собственных болезненных эмоций в результате этого вызывает панические приступы, враждебное поведение или приводит к полному эмоциональному отчуждению. Как видно из этого короткого списка, тренинг навыков в групповом формате может выявить многие из тех проблем, которые возникают в повседневной жизни пограничных индивидов.

Использование стратегий генерализации отношений при групповом тренинге навыков может быть сопряжено с определёнными трудностями. Самое главное — помочь члену группы увидеть, как его повседневные проблемы проявляются при групповом тренинге навыков, но ни в коем случае не игнорировать проблемы, которые возникают у клиента с группой в целом или с отдельными её членами. Очень важно не поддаваться искушению и не интерпретировать все трудности клиентов, возникающие в контексте групповой терапии, как частные проявления более общих проблем; обязательно следует рассмотреть возможность неадекватных отношений в группе или неправильного проведения тренинга ведущими.

Трудности пограничных клиентов, связанные с принятием негативной обратной связи или непрямой критики, требуют от ведущих чрезвычайной осторожности со стратегиями генерализации отношений. Мой опыт показывает, что лучше всего брать индивидуальную проблему, трансформировать её в универсальную проблему, а затем обсуждать её в этом контексте. Проницательный член группы может догадаться, что речь идёт о нем, но при таком подходе он будет защищён от публичного унижения.

Первый шаг при генерализации отношений — связать проблемы в отношениях, возникающих во время групповых занятий, с общими проблемами, которым нужно уделять внимание как на тренинговых сеансах, так и вне их. Уже одно только установление таких связей (стратегия инсайта; подробнее об этом — в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) может иметь терапевтический эффект. Следующий шаг — использовать стратегии решения проблем, чтобы сформировать альтернативные паттерны реагирования для членов группы. Самое главное при генерализации навыков, при тренинге навыков и в индивидуальной психотерапии — планировать генерализацию, а не считать её само собой разумеющейся. Планирование требует, как минимум, обсуждения с членами группы. Это обсуждение должно также включать разработку таких домашних заданий, которые требуют применения новых навыков в повседневных ситуациях. Поскольку этот принцип так или иначе существенно важен для тренинга навыков вообще и домашней отработки навыков в частности, генерализация отношений особенно хорошо вписывается в тренинг навыков ДПТ.

В следующих пяти главах описываются общая структура (глава 6), содержание четырёх модулей тренинга навыков и схема подачи учебного материала (главы 7—10). Раздаточный материал и таблицы домашней отработки, которые получают клиенты, проходящие тренинг навыков, приведены в конце книги.

6. Схема тренинга психосоциальных навыков: содержание сеансов

Темп подачи учебного материала при тренинге навыков, особенно в групповом формате, должен соответствовать способностям клиентов к усвоению информации. Чтобы проверить понимание материала, на каждом сеансе тренинга навыков следует задавать членам группы контрольные вопросы. При неправильном истолковании каких–либо положений нужно повторять соответствующий материал. Поскольку темп тренинга навыков меняется от сеанса к сеансу, а также зависит от индивидуальных особенностей отдельных клиентов или групп, заранее распределить учебный материал по сеансам очень сложно. Тем не менее ведущие должны составлять планы каждого занятия и прилагать усилия к тому, чтобы проработать запланированный объём материала, так как на каждый модуль отводится определённое количество времени.

Опыт показывает, что начинающим терапевтам трудно справиться с заданным объёмом учебного материала. Они склонны уделять слишком много времени и внимания начальному этапу модуля, в результате чего остаётся очень мало времени для проработки остального материала, который может быть более важным. С другой стороны, фактическая важность материала для отдельных клиентов или групп будет зависеть от их опыта и поведенческой компетентности. Поэтому лучшая стратегия для начинающих терапевтов — произвольно разделить каждый модуль на секции по количеству недель и постараться охватить максимальный объём учебного материала в рамках каждой секции. Полученный опыт позволит терапевтам скорректировать распределение времени и материала перед проведением следующего тренингового курса. Обучая будущих диалектико–поведенческих терапевтов, я рекомендую вначале придерживаться той последовательности подачи учебных материалов, которая предлагается в данном руководстве. После первых “испытаний” можно модифицировать содержание учебных материалов и последовательность их подачи в зависимости от конкретных условий.

Одна из задач тренинга навыков заключается в том, чтобы дать членам группы информацию о конкретных копинг–стратегиях. Вторая задача, не менее важная, — выявить эффективные правила и копинг–стратегии, выработанные членами группы в реальных жизненных ситуациях. Тренинг навыков следует проводить таким образом, чтобы каждая дискуссия способствовала обогащению учебного материала. Следует поощрять членов группы к ведению конспектов, а также дополнению раздаточных материалов за счёт своих идей и идей других членов группы. Когда на сеансе обсуждается особенно эффективная стратегия, всем (в том числе ведущим) следует сделать соответствующие записи в соответствующих раздаточных материалах. Затем новая стратегия вносится в план домашней отработки навыков — наравне с “официальными” стратегиями, представленными ведущими.

Перед первым использованием предложенной ниже схемы терапевт должен внимательно её изучить, отмечая ключевые моменты. Я попыталась облегчить эту задачу, выделяя основные темы жирным шрифтом. Предлагаемую в этой главе схему можно использовать для проведения первого сеанса каждого модуля, при обсуждении общего обоснования тренинга навыков. Схемы подачи материалов по четырём основным группам навыков приводятся в главах 7—10.

Сеанс 1: ориентирование на тренинг навыков

Цель первого сеанса при групповом тренинге навыков — познакомить членов группы друг с другом и с ведущими; сориентировать клиентов на структурные аспекты терапии (например, формат, правила, расписание), а также теоретический подход ведущих к ПРЛ и задачам тренинга. Такой сеанс повторяется в начале каждого восьминедельного модуля. Однако последующие ориентирующие сеансы могут быть более сжатыми, если в начале модуля группа не пополняется новыми членами. Если в группу приходят новые клиенты, их ориентированием должны заняться старые члены группы, насколько это возможно. В любом случае, если ориентирование завершается до конца сеанса, ведущим следует переходить к материалу второго сеанса (основные навыки психической вовлеченности).

Информация, получаемая клиентами на первом сеансе, — например, о формате, расписании, оплате, правилах тренинга (в частности, относительно телефонных звонков) и т. п. — меняется в зависимости от конкретных терапевтических условий. Поэтому содержание некоторых тем, представленных в общей схеме этого сеанса, можно менять. (Если терапевт занимается индивидуальным тренингом навыков, информация большей частью останется неизменной. Однако структурные аспекты претерпят значительные изменения, поскольку многие из них касаются отношений между отдельными членами группы, а также членами группы и ведущими.)