Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 298

path: pictures/0812.png

Рис. 8-12. Возможная патогенетическая роль техногенных поллютантов при атопической бронхиальной астме (АБА) [27].

СМЕРТНОСТЬ ПРИ БА

Одной из важнейших проблем эпидемиологии астмы является вопрос, касающийся смертности при БА. В 20-х годах прошлого столетия француз Арманд Труссо заявил в своем Clinigue Medicale, что «астма не смертельна». С тех пор совершенно очевидно, что отношение к БА изменилось по ряду причин. Несмотря на то, что астма по-прежнему считается редкой причиной смерти, тем не менее, по данным C. Meza и M.E. Gershwin (1997), во многих странах Европы, в Канаде, Австралии отмечается тенденция роста уровня смертности [103]. В то же время в Англии и Уэльсе с 1983 по 1995 г. установлено снижение этого показателя во всех возрастных группах от 2 до 6% [104]. В Италии с 1988 г. смертность от БА стабилизировалась на уровне 4,17 на 100 000 населения [105].

Сведения о смерти при БА имеют ограниченную ценность и достоверность в связи с ложноположительными диагнозами астмы, особенно у пожилых людей [106]. Возможны ятрогенные причины смерти. Ретроспективные исследования причин смерти при астме показали, что связь между высокими дозами b₂-агонистов и количеством смертей, особенно в молодом возрасте, незначима [107]. Основной причиной смертности больных БА являются ошибки в лечении, а именно: недостаточное применение противовоспалительных препаратов, несоблюдение назначений больными или неадекватная оценка тяжести болезни медицинскими работниками [108].

type: dkli00183

ФАКТОРЫ РИСКА

На основании многочисленных исследований можно сделать однозначный вывод, что наиболее важным фактором риска для развития БА является семейный анамнез атопии - он в 3 - 5 раз увеличивает риск развития как аллергического ринита, так и БА [109]. У детей от 3 до 14 лет как положительные кожные тесты, так и высокий уровень сывороточного IgЕ тесно связаны с развитием БА и бронхиальной гиперреактивностью [38, 39]. Это же касается и взрослых [110]. К другим факторам риска относятся малый или чрезмерный вес при рождении, недоношенность, курение матери во время беременности, курение родителей после родов, чрезмерное употребление соли, наличие животных дома и ожирение [111 - 113].

Считается, что западный стиль жизни предрасполагает к развитию астмы. Исследователи полагают, что в странах, где распространено загрязнение атмосферы твердыми частицами и двуокисью серы (Китай, Восточная Европа), имеется более низкий уровень БА. В то же время автомобильные выхлопы, особенно дизельные (как «маркер» западного образа жизни), ассоциируются c увеличением распространенности БА [114]. Следует подчеркнуть, что эти выводы нельзя считать однозначными. Последние исследования в Российской Федерации показали распространенность БА, сравнимую с основными данными в западных странах (см. выше), поэтому, вероятно, объяснение данных, показывающих большую распространенность астмы при «западном» образе жизни, следует искать в другой плоскости.

Аллергены, и в особенности аллерген домашнего клеща, рассматривается как важный фактор риска для развития БА [115]. Среди значимых аллергенов, кроме того, упоминаются эпидермис животных, тараканы, пыльца растений, Alternaria [116 - 119]. Полагают, что условия, способствующие размножению домашнего клеща - теплый и влажный климат - объясняют высокую распространенность астмы в странах, расположенных в теплых прибрежных регионах. В то же время существуют исследования, которые не подтверждают важности аллергена домашнего клеща для развития БА [115]. С другой стороны, показано, что значимое снижение концентрации домашнего клеща снижает риск БА в возрасте до 8 лет [120 - 123]. Однако контакт с кошкой или собакой в течение первого года жизни снижает риск сенсибилизации к ряду аллергенов и возникновение астмы в дальнейшем [124 - 126]. Эти противоречия показывают сложное влияние факторов риска на организм, а также то, что процесс реализации предрасположенности является многофакторным и пока труднообъяснимым. Многие другие обстоятельства могут играть роль в том, разовьется БА или нет. К примеру, показано, что ожирение у детей - надежный маркер повышенного риска развития болезни [127]. Это же относится и к сниженной функции легких при рождении [128].

ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Исследование вирусной инфекции как участника развития БА также показывает противоречивые данные. С одной стороны, имеются сведения, что рецидивирующие респираторные вирусные инфекции могут обусловливать снижение частоты возникновения бронхиальной астмы в детстве [129], а с другой - вирусная инфекция вызывает обострения болезни [130], причем наиболее часто при обострении астмы выделяется риновирус. Скорее всего, и те, и другие данные отражают действительное положение дел, когда в различном возрасте на разных стадиях заболевания вирусная инфекция может играть различную роль в течении заболевания.

ДРУГИЕ МИКРОБНЫЕ АГЕНТЫ

Как показывает ряд исследований, хроническая инфекция C . Pneumoniae и M . Pneumoniae может иметь значение для объяснения тяжести течения БА. У больных тяжелой бронхиальной астмой чаще наблюдаются серологические признаки персистенции данной инфекции, а при биопсии бронхиального дерева больных астмой почти в половине случаев находят признаки M . Pneumoniae, что значительно реже наблюдается в контрольной группе [131]. В то же время неизвестно, является ли это причиной или следствием тяжелого течения заболевания.

Некоторые исследования показывают, что проживание в контаминированной микробами среде снижает риск развития бронхиальной астмы у детей [132]. У детей раннего возраста, страдающих аллергией, в качестве кишечной флоры чаще выступают клостридия и стафилококки, нежели энтерококки и бифидобактерии [133]. Согласно этой теории, также предлагается лечебная программа, в соответствии с которой введение в пищевой рацион микробных агентов может уменьшить риск развития атопических заболеваний. Так, добавление лактобактерий в пищу в первые 6 мес жизни снижало риск развития экземы, но не уменьшало риск получения положительных кожных тестов [134]. Для уточнения подобных предположений нужны дальнейшие исследования.

type: dkli00184

ГЕНЕТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Во многих исследованиях показано увеличение распространенности БА среди кровных родственников больных, страдающих этим заболеванием (20 - 25% по сравнению с 4% в общей популяции) [135], что предполагает участие в его развитии генетических факторов. Считается, что их вклад в формирование болезни составляет 35 - 70% [136, 137].

В современной генетике в течение последних десятилетий достигнуты большие успехи в понимании структуры и функции человеческого генома. Значительный прогресс наблюдался и в определении роли генетических факторов в развитии фенотипов астмы. Установлено, что отсутствует конкретный и единственный «ген астмы». Вероятно, эта болезнь возникает в результате взаимодействия генов между собой и с окружающей средой [138, 139]. Вместе с тем остается неясным, какое количество генов способствует развитию БА в различных этнических группах.

Поиск генов, связанных с формированием астмы, осуществлялся в 4 направлениях: выработка аллергенспецифических IgE (атопия), развитие бронхиальной гиперреактивности, синтез медиаторов воспаления (цитокинов, хемокинов, факторов роста), соотношение между типами иммунного ответа с участием Th1- и Th2-лимфоцитов.

Изучение семей и анализ взаимосвязи в исследованиях «случай - контроль» показали, что фенотипы астмы могут определяться рядом локусов хромосом [140 - 143]. Идентифицировано более 100 генов, связанных с БА [144, 145]. Основные группы генов приведены в табл. 8-27.

Таблица 8-27. Основные группы генов, связанных с астмой

Группы генов

Локализация генов и их функция