Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 332

*Прогрессирование «газового» синдрома.

*Распространенный разрыв мембранозной части с переходом на бифуркацию трахеи, главный бронх или с интерпозицией паратрахеальных тканей.

*Одновременное повреждение пищевода, крупных сосудов.

*Разрыв мембранозной части трахеи во время интубации перед торакотомией или обнаружение разрыва во время торакотомии по другому поводу.

type: dkli00200

ОПУХОЛИ ТРАХЕИ

Вопросам хирургического или комбинированного лечения опухолевых заболеваний трахеи в последние годы было посвящено много научных исследований, и сегодня достаточно хорошо разработаны диагностика и хирургическое лечение данной патологии. Тактика и объем оказания помощи во многом определяются морфологическим строением опухоли и степенью нарушения дыхания. Опухоли трахеи подразделяют на первичные, когда процесс изначально локализуется в стенке дыхательного пути, и вторичные, когда опухоль прорастает из соседних органов или имеет метастатический характер. Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются папилломы, реже бывают аденомы, фибромы и гемангиомы. Первичные злокачественные опухоли составляют 0,1 - 0,2% всех злокачественных новообразований [14]. Большинство злокачественных новообразований чаще имеют структуру аденоидно-кистозного рака (так называемого цилиндрома) и эпидермоидного рака. Значительно реже отмечаются карциноиды, саркомы. Кроме истинных опухолей трахеи, целесообразно выделять псевдоопухоли - интратрахеальный зоб и амилоидные новообразования.

Манифестация заболевания, как правило, не связана с патогенетическими симптомами. Наиболее часто первым проявлением заболевания является кашель, который может меняться при изменении положения тела и пальпации трахеи. Появление кровохарканья, как и при опухолях легких, является показанием к эндоскопическому обследованию. Затруднение дыхания при опухолях не может считаться ранним симптомом. Только сужение дыхательного пути на ¹/₂ - ²/₃ его диаметра приводит к нарушению вентиляции. Опухоли трахеи развиваются достаточно медленно, и пациентов могут длительное время лечить по поводу различных обструктивных заболеваний легких, например бронхиальной астмы. Болевой синдром, как и общие симптомы, при опухолях трахеи нехарактерен. Основным методом диагностики следует считать фибробронхоскопию, которая позволяет не только осмотреть слизистую трахеобронхиального дерева, но и выполнить биопсию опухоли, а при угрозе асфиксии произвести реканализацию просвета дыхательного пути. Технические варианты эндоскопической реканализации варьируют от механического удаления внутрипросветной опухоли биопсийными щипцами, тубусом ригидного бронхоскопа до иссечения при помощи электроножа, лазерной фотокоагуляции или плазменной деструкции новообразования. В диагностике опухолей трахеи и бронхов ранее придавалось важное значение контрастным контурным трахеографии и бронхографии. В настоящее время эти методы потеряли свое значение благодаря возможностям компьютерной томографии с цифровой реконструкцией изображения. В некоторых сложных случаях оказывается высоко полезной и магнитно-резонансная томография. Однако последний метод еще не нашел своего законного места в алгоритме обследования пациентов с патологией трахеи.

Основным методом лечения остается хирургический, и операцией выбора следует считать циркулярную резекцию пораженного отдела с последующим анастомозом. При хирургических вмешательствах по поводу аденоидно-кистозного рака трахеи визуальная оценка распространенности опухоли нередко может не соответствовать ее истинному распространению в подслизистом слое и периневральных пространствах. В связи с этим дооперационные эндоскопические биопсии с взятием слизистой оболочки и подслизистой ткани выше и ниже видимой опухоли являются высоко целесообразными для определения лечебной тактики. Во время операции гистологический контроль нередко приводит к драматической ситуации: распространенность опухоли оказывается столь большой, что возникает проблема с возможностью наложения анастомоза. В связи с этим примерно у трети больных после циркулярной резекции трахеи по поводу аденоидно-кистозного рака возникает рецидив опухоли. По поводу такого рецидива мы повторно оперировали 11 пациентов. Использование возможностей эндобронхоскопической ультразвуковой допплерографии для определения границ распространения опухолевого процесса по стенке трахеи может быть высокополезно. Однако эта аппаратура остается достаточно дорогостоящей, опыт ее применения при новообразованиях трахеи еще крайне невелик, чтобы можно было высказаться о преимуществах или недостатках метода.

Несмотря на то что первичные опухоли трахеи, в отличие от рака легкого, реже метастазируют в лимфатические узлы средостения, целесообразна комбинированная терапия с применением лучевых методов противоопухолевого лечения. Кроме этого, облучение может иметь хороший эффект при гемангиомах, лимфопролиферативных заболеваниях трахеи. Прогноз в большей степени зависит от распространенности процесса и от возможности радикального удаления пораженного сегмента. По данным ГУ РНЦХ РАМН, после хирургического и комбинированного лечения злокачественных опухолей трахеи 5 лет и более суммарно живут около 40% больных. Из оперированных и выписанных больных с аденоидно-кистозным раком трахеи 5 лет жили 65%, 10 и 15 лет - 56%. При плоскоклеточном раке результаты хуже - 5 и 10 лет жили 13% оперированных больных. В случаях карциноида трахеи 5 лет и 10 лет жили 75%. Результаты после циркулярной резекции оказались значительно лучше, чем после более экономных операций.

Говорить об эффективности только лучевой или химиотерапии при первичных опухолях трахеи в настоящее время можно лишь при новообразованиях лимфопролиферативного генеза или при гемангиомах. Полное излечение при аденоидно-кистозном раке или плоскоклеточном раке благодаря облучению или химиотерапии бывает крайне редко. Показания к лучевой терапии в последних случаях устанавливают, когда нет возможности произвести хирургическую операцию или после паллиативной эндоскопической реканализации просвета дыхательного пути в запущенных случаях.

type: dkli00201

СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ

Стенозы трахеи неопухолевого генеза целесообразно разделить на первичные и вторичные. К первичным относят поражения, когда патологический процесс локализуется непосредственно в стенке дыхательного пути, а к вторичным - когда просвет его сдавлен извне. Сдавление трахеи может быть обусловлено пороками развития или возникновением различных патологических процессов в прилежащих к ней органах или тканях. Из пороков развития наиболее часто встречаются аномалии аорты и ее ветвей, легочной артерии, врожденные кисты и опухоли. Среди пороков развития сосудов, приводящих к сдавлению дыхательного пути с нарушением вентиляции, наиболее значимый - двойная дуга аорты (рис. 8-43). Часто это сочетается с ее расположением с правой стороны. Возможны и другие варианты - сдавление трахеи аномально расположенными ветвями дуги аорты, легочной артерией. В настоящее время основным методом диагностики сосудистых аномалий остаются ангиография, компьютерная томография с усилением и магнитно-резонансная томография, которые позволяют выявить не только патологию сосудов, но и их отношение к трахее. Показания к операции устанавливаются у больных с нарушением дыхания. Кроме этого, длительно существующая компрессия может приводить к разрушению хрящевого каркаса дыхательного пути и развитию трахеомаляции. В этих случаях операция должна быть выполнена как можно быстрее. Необходимо учитывать, что даже после устранения причины заболевания в послеоперационном периоде возможно сохранение нарушения дыхания из-за трахеомаляции.

path: pictures/0843a1.png

path: pictures/0843b1.png

path: pictures/0843b2.png

path: pictures/0843c.png

Рис. 8-43. Схема врожденных сосудистых аномалий, приводящих к компрессионному стенозу (по М.И. Перельману, 1972).