Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 333

а - двойная дуга аорты; б - аномалии ветвей дуги аорты; в - сдавление трахеи легочной артерией.

Чаще, чем при сосудистой патологии, дыхательные пути сдавливаются зобом, в том числе в его грудной части; значительно реже - абсцессами и увеличенными лимфатическими узлами туберкулезной или неспецифической воспалительной природы, опухолями и кистами и др. Рентгенография и компьютерная томография являются стандартными методами диагностики данной патологии. Хирургический метод в большинстве случаев остается основным, и он достаточно эффективен. Как и при сосудистой аномалии, следует учитывать возможность развития трахеомаляции. Показания к лечению трахеомаляции устанавливают строго индивидуально, и они зависят от степени выраженности дыхательных нарушений. Возможными вариантами лечения являются различные варианты наружной фиксации стенок к соседним органам и структурам, главным образом к мышцам, а также применение эндоскопических способов поддержания просвета трахеи при помощи различных стентов, особенно при непротяженной трахеомаляции. Эти операции могут иметь хороший клинический эффект.

Особую группу стенозов трахеи составляют пациенты с так называемым экспираторным стенозом. В основе патогенеза этого заболевания лежит патологическая подвижность перепончатой части трахеи, которая в момент дыхательных движений может достигать вентральной стенки и препятствовать прохождению воздуха. Не следует путать это заболевание с трахеомаляцией. При экспираторном стенозе хрящевые полукольца трахеи остаются интактными, а при трахеомаляции они размягчаются. Хронический воспалительный процесс в легких, сопровождающийся приступами кашля, усугубляет экспираторный стеноз. С другой стороны, патологическая подвижность мембранозной части трахеи ухудшает дыхание, что в свою очередь усиливает кашель. Возникает порочный круг. При экспираторном стенозе кашель приобретает звонкий лающий характер, порой слышен характерный звук «захлопывающейся» мембраны. Мокрота отделяется с трудом, что в свою очередь усугубляет нарушение трахеобронхиальной проходимости. Приступы кашля нарушают вентиляцию легких, вплоть до ее серьезных нарушений, включая обморок. Облегчение может приносить горизонтальное положение тела, физическое напряжение, например поднятие тяжестей и т.п. Основным методом диагностики остается рентгеноскопия в косой проекции, что позволяет видеть движение перепончатой части трахеи при кашле. Аналогично движение задней стенки трахеи визуализируется и через эндоскоп; последнее обследование следует производить под местной анестезией при глубоком дыхании и кашле.

Хирургическое лечение показано при выраженных нарушениях дыхания. В других случаях хороший эффект имеет медикаментозная терапия, направленная на купирование воспалительного процесса в легких. Используемые ранее открытые операции по наружному укреплению перепончатой части трахеи при помощи различных материалов, в том числе хрящами, сосудистыми протезами, в настоящее время практически не производятся. Метод выбора - эндоскопическое укрепление дорсальной стенки трахеи, основной целью которого является создание рубцового каркаса в паратрахеальном пространстве, препятствующего движению перепончатой стенки. Для этого через бронхоскоп в ретротрахеальную клетчатку инъецируют склерозирующий раствор. Им может быть смесь аутоплазмы и 40% раствора глюкозы в соотношении объемов 2:1. Инъекции этой смеси вызывают постепенное развитие в течение 40 - 60 дней фиброзной ткани с вовлечением патологически расслабленной мембранозной части трахеи и ее укреплением. Инъекции 3 - 4 мл смеси производят через несколько проколов 2 - 3 раза с интервалами в 5 - 7 дней.

РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ

Статистика свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению частоты возникновения рубцовых стенозов трахеи. Если в 1-й половине XX века основными причинами их образования были специфические инфекционные заболевания (скарлатина, корь, туберкулез, сифилис, дифтерия, тиф и др.), то в дальнейшем этиология рубцовых поражений трахеи изменилась. В конце 1940-х годов значительную роль в патогенезе играла травма шеи, что было связано с боевой травмой в годы Великой Отечественной войны. На современном этапе в подавляющем большинстве случаев рубцовые стенозы имеют ятрогенную причину и связаны с широким внедрением в реаниматологическую практику при лечении острой дыхательной недостаточности длительной ИВЛ и трахеостомии [9, 19]. Ситуация усугубляется еще и тем, что в результате увеличивающихся случаев техногенных аварий, автокатастроф, производственных травм отмечается абсолютный рост числа тяжелых травм, и что особенно важно - черепно-мозговых. Развитие современной сердечно-сосудистой хирургии связано с использованием во время операции на открытом сердце и аорте методов искусственного кровообращения, применения циркуляторного ареста, что при неблагоприятном течении послеоперационного периода может потребовать длительной ИВЛ. Создание и использование современных термопластичных интубационных и трахеостомических трубок полностью не смогли решить данную проблему. Частота возникновения стенозов трахеи при проведении реанимационных мероприятий, сопровождающихся длительной ИВЛ через оротрахеальную или трахеостомическую канюлю, по разным данным крупных статистиков, варьирует весьма широко - от 0,2 до 25% [16, 17]. В патогенезе рубцовых сужений трахеи имеют значение несколько факторов или их сочетание. Основные этиологические причины можно сформулировать следующим образом: 1) чрезмерное давление раздутой манжетки или трубки на стенку трахеи; 2) патологическая подвижность трубки, приводящая к травме трахеи; 3) высокая стома и применение сложных лоскутных способов вскрытия трахеи; 4) нагноение раны в области трахеостомии; 5) раздражение материалом, из которого изготовлена трубка; 6) инфекция; 7) нарушение микроциркуляции при шоке и других патологических состояниях организма; 8) длительность ИВЛ; 9) недостатки ухода.

Вопросы диагностики рубцовых стенозов трахеи в настоящее время хорошо разработаны и, как правило, могут вызвать трудности лишь на начальных этапах заболевания. Жалобы пациента на затрудненное дыхание в сочетании с указанием на имевшую место травму шеи или проведение в прошлом ИВЛ, трахеостомии всегда должны настораживать и подозревать возможность рубцовой окклюзии дыхательных путей. Сроки клинических проявлений стеноза трахеи варьируют от нескольких дней до многих месяцев [12, 14]. Выполнение диагностической трахеоскопии позволяет уточнить диагноз. Неоправданное превентивное назначение бронхолитиков имеет кратковременный эффект и в дальнейшем может привести к ухудшению состояния, декомпенсации дыхания, стридору, угрозе асфиксии. В диагностике патологии трахеи ранее придавали существенное значение контрастной трахеографии. Теперь при наличии качественных обычных и компьютерных томограмм эти методы в значительной степени потеряли свое диагностическое значение. Перспективным является получение таких же результатов без рентгеновского облучения и в любой плоскости посредством ядерно-магнитного сканирования. Основным методом диагностики продолжает оставаться эндоскопический, который позволяет не только уточнить степень, локализацию, характер стеноза, выраженность воспалительного процесса со стороны слизистой, но и предпринять экстренное расширение просвета трахеи при угрозе асфиксии. Выбор между эндоскопической и открытой операцией определяется индивидуально в зависимости от многих факторов и, в первую очередь, - от анатомических особенностей патологии и возможностей эндоскописта. Успех лечения больных с рубцовыми сужениями трахеи во многом зависит от правильной тактики на различных этапах оказания медицинской помощи. Диагноз стеноза в фазе грануляционного сужения позволяет вовремя предпринять консервативное, эндоскопическое лечение и тем самым добиться выздоровления части пациентов без открытых оперативных вмешательств и в более короткие сроки. При острой дыхательной недостаточности, критическом сужении показано экстренное эндоскопическое одномоментное расширение просвета трахеи. От трахеостомии желательно воздерживаться, так как эта процедура отнимает много времени и, следовательно, может быть непригодна в острой ситуации, которая требует срочных мер. Выполнение трахеостомии увеличивает трахеальное повреждение и делает окончательное хирургическое излечение затруднительным. В настоящее время при рубцовых стенозах трахеи возможны различные виды лечения. К ним относятся эндоскопическая дилатация, лазерная реканализация просвета, использование эндотрахеальных стентов, этапные реконструктивно-пластические операции, циркулярные резекции суженного отдела с анастомозом, трансплантация трахеи.