Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 334

С 1963 по декабрь 2006 г. в Российском научном центре хирургии РАМН находились на лечении 553 больных с рубцовыми стенозами трахеи в возрасте от 9 до 77 лет. Этиология рубцовых стенозов у этих больных представлена в

табл. 8-38. Выяснить причину рубцовых стенозов трахеи не удалось у 24 (4,5%) больных, и она расценена как идиопатическая. В анамнезе у этих пациентов не было ИВЛ, трахеостомии, травмы или явных сведений о перенесенных воспалительных заболеваниях трахеи. Показания к хирургическому лечению рубцовых стенозов трахеи установлены у 448 (81,0%) больных. У остальных 105 (19,0%) пациентов использовали эндоскопические методы расширения и поддержания просвета трахеи. Всего выполнено 1184 оперативных вмешательства.

Таблица 8-38. Этиология рубцовых стенозов трахеи

Этиология стеноза

Число больных

%

Посттрахеостомический

345

62,4

Постинтубационный

155

28,0

Посттравматический

29

5,3

Идиопатический

24

4,3

Всего

553

100,0

Из клиники выписан 531 пациент, умерли - 22. Общая госпитальная летальность составила 4,0%. Неблагоприятное послеоперационное течение и осложнения во время операций отмечены после 143 (12,1%) из 1184 вмешательств. Наиболее часто это было в группе больных, оперированных в годы становления трахеальной хирургии (1963 - 1980 гг.). В дальнейшем летальность и частоту послеоперационных осложнений удалось снизить соответственно с 21,9% и 41,4% до 0,4% и 8,2% в 1991 - 2006 гг. Смертельные исходы были обусловлены аррозионным кровотечением у 7 больных, дыхательной недостаточностью - у 4, разрывом трахеи при бужировании - у 3, повреждением сосудов во время операции - у 3, постгипоксическим отеком головного мозга - у 2, ТЭЛА - у 2, а также тотальным бронхоспазмом после эндоскопического бужирования трахеи и тромбозом митрального клапана.

type: dkli00202

ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЕ

В этом подразделе будут рассмотрены основные варианты операций на трахее. Им посвящено много исследований и публикаций. Благодаря развитию хирургии, анестезиологии, появлению новых технических возможностей, прежде всего эндоскопических, операции стали достаточно безопасными. Большинство из них доступно в широкой сети практического здравоохранения. В хирургии трахеи, как ни в каком другом разделе хирургической специальности, проведение наркоза тесно связано с обеспечением безопасного дыхания, газообмена. Трудности объясняются наличием патологического процесса в трахее, что в ряде случаев затрудняет оротрахеальную интубацию, а также опасно в связи с риском кровотечения из опухоли в просвет трахеобронхиального дерева. Кроме того, вскрытие трахеи на достаточно длительный срок для выполнения резекции и анастомоза нарушает герметичность дыхательного пути и затрудняет вентиляцию легких. Наличие трубки непосредственно в зоне операции затрудняет хирургические манипуляции, а извлечение канюли с эпизодами апноэ опасно гипоксией, прежде всего с поражением центральной нервной системы. Сбалансированная анестезия, чередование во время операций различных вариантов ИВЛ в зависимости от требований безопасности пациента и комфортных условий в зоне операции для оперирующего хирурга позволяют выполнять резекции дыхательного пути с хорошим исходом. Анестезиологическое обеспечение операции в каждом конкретном случае решается анестезиологом совместно с хирургом и эндоскопистом. При сохраненном просвете ИВЛ до вскрытия трахеи во время операции осуществляется через оротрахеальную трубку. При сужении трахеи более ²/₃ ее просвета, когда невозможна интубация, ее производят после предварительного бужирования стеноза, а интубационную трубку устанавливают ниже сужения под контролем бронхоскопа. На этапе выполнения межтрахеального анастомоза ИВЛ возможна через армированную трубку системы «шунт - дыхание». Недостатком такой вентиляции является необходимость периодической экстубации трахеи при наложении очередного трахеального шва. Это приводит к излишней травматизации каудального отрезка трахеи и неоднократным эпизодам апноэ. Большинство хирургов предпочитают высокочастотную искусственную вентиляцию легких (ВЧИВЛ) через тонкий полиэтиленовый катетер, который проводят в каудальный отрезок трахеи (рис. 8-44). Последний метод обеспечивает адекватный газообмен, не мешает хирургу восстановить целостность трахеи. Из недостатков метода можно отметить опасность баротравмы легкого с развитием пневмоторакса и аспирацию крови из раны в просвет открытого трахеобронхиального дерева.

path: pictures/0844.png

Рис. 8-44. Этап операции. Циркулярная резекция трахеи. В каудальный отрезок трахеи проведен тонкий катетер ВЧИВЛ.

Все хирургические вмешательства на трахее можно разделить на эндоскопические и открытые; реконструктивные операции с сохранением патологически измененной стенки дыхательного пути и формированием просвета дыхательного пути на различных стентах; резекционные (циркулярные и окончатые резекции); трансплантация трахеи.

РЕЗЕКЦИЯ ТРАХЕИ

Резекцию трахеи производят в 2 вариантах (окончатая и циркулярная). Основными показаниями к окончатой резекции трахеи являются ограниченные доброкачественные поражения трахеальной стенки. При этом оптимальным представляется выполнение первичного трахеального шва. При возникновении обширных окончатых дефектов трахеи в ряде случаев целесообразно расширить операцию и выполнить циркулярную резекцию после широкой мобилизации трахеи. Это позволяет анастомозировать отрезки дыхательного пути без перегиба. В редких случаях может возникать потребность устранения обширных окончатых дефектов трахеи. Попытки применения синтетических материалов для этих целей успеха не имели, и сегодня они не могут быть рекомендованы в клинической практике. Перспективным представляется замещение обширных дефектов дыхательного пути сложными реваскуляризированными микрохирургическими комплексами аутотканей. Они устойчивы к инфекции, отвечают всем необходимым требованиям.

Циркулярная резекция трахеи с анастомозом является операцией выбора при злокачественных опухолевых поражениях, а также у значительной части пациентов с рубцовыми стенозами. Первую циркулярную резекцию трахеи с межтрахеальным швом при локализации стеноза в шейном отделе трахеи сделал E. Kuster

в 1886 г., в грудном отделе - J. Mathey (1951) и O. Clagett (1952) (по М.И. Перельману, 1972). Однако эти оперативные вмешательства широкого распространения не получили. Они сопровождались достаточно большой летальностью и частотой послеоперационных осложнений. Совершенствование хирургической техники, анестезиологического и реанимационного пособия в 1970 - 1980-х годах позволили существенно изменить ситуацию [14, 15, 18, 27, 28]. Таким образом, показания и техника циркулярной резекции трахеи с восстановлением целостности дыхательного пути путем анастомоза по типу «конец в конец» в настоящее время хорошо разработаны и прочно вошли в арсенал торакальной хирургии. В основном это относится к ограниченным поражениям дыхательного пути. Трудной и до конца нерешенной проблемой является лечение протяженных и мультифокальных стенозов дыхательного пути, когда в процесс вовлекаются разные отделы трахеи и гортань. Сохраняются проблемы, обусловленные числом послеоперационных осложнений и летальностью. Поэтому уточнение показаний и противопоказаний к операции, выбор срока ее выполнения, улучшение предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода все еще сохраняют актуальность.