Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 352

возникает так называемый вестибулярно-складковый голос. Углубление между вестибулярной и голосовой складкой носит название гортанного желудочка (ventriculum laryngis). Это рудиментарные образования горловых мешков у обезьян, распространяющиеся под кожу и служащие резонаторами. В подслизистом слое гортанных желудочков имеются скопления лимфоидной ткани, воспаление которой может привести к возникновению гортанной ангины. В области нижней поверхности вестибулярных складок слизистая оболочка содержит много желез смешанного типа. Эти железы необходимы для увлажнения вибрирующих голосовых складок. При наличии клапанного механизма в области гортанных желудочков могут возникать воздушные кисты гортани (laryngocele).

Средний этаж гортани соответствует голосовым складкам, между которыми образуется голосовая щель (rima glottidis). В понятие «голосовая складка» включают голосовую мышцу, голосовую связку и покрывающую их слизистую оболочку. На разрезе голосовая складка имеет треугольную форму.

Нижний этаж гортани представляет собой подскладочное пространство и располагается между голосовыми складками и трахеей. В подслизистом слое этого пространства содержится много рыхлой клетчатки, воспалительный отек которой, особенно в детском возрасте, может привести к возникновению подскладочного ларингита или ложного крупа.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки. Голосовые складки и верхняя часть надгортанника выстланы многослойным плоским эпителием, все другие отделы - многорядным мерцательным эпителием.

В гортани выделяют три рефлексогенные зоны: 1 - гортанная поверхность надгортанника и края черпалонадгортанных складок; 2 - передняя поверхность черпаловидных хрящей и промежуток между голосовыми отростками этих хрящей; 3 - в подскладочном отделе гортани на внутренней поверхности перстневидного хряща. Рецепторы первых двух рефлексогенных зон воспринимают тактильные, химические, температурные и другие раздражения и обеспечивают защитную и дыхательную функции гортани. Для рецепторов третьей рефлексогенной зоны специфическим раздражителем является меняющееся давление выдыхаемого воздуха, и эта рефлексогенная зона наряду с первой и второй зонами обеспечивает фонаторную функцию гортани.

Лимфатическая сеть гортани образована двумя системами - верхней и нижней, которые отделены друг от друга голосовыми складками. Густая сеть лимфатических сосудов верхней системы расположена в области надгортанника, черпалонадгортанных складок, вестибулярных складок и гортанных желудочков. Отсюда лимфа отводится к лимфатическим узлам, расположенным вдоль внутренней яремной вены. Лимфатические узлы нижней системы находятся перед перстнещитовидной связкой или на перешейке щитовидной железы и впадают в лимфатические узлы претрахеального пространства и вдоль внутренней яремной вены. Верхние и нижние сети анастомозируют между собой через немногочисленные лимфатические сосуды голосовых складок. В связи с тем что в верхней системе лимфатическая сеть значительно выражена, при раке преддверия гортани метастазы возникают рано и часто.

Иннервация гортани осуществляется верхними и возвратными гортанными нервами, которые отходят от блуждающего нерва.

Сдавление или повреждение возвратных гортанных нервов приводит к нарушению подвижности голосовых складок (парезы или параличи гортани), что проявляется ухудшением голоса и дыхания. Это может произойти при патологических процессах в грудной полости, где проходит левый возвратный нерв (аневризма дуги аорты, дилатационная кардиомиопатия, митральный стеноз, опухоли верхушки легкого, средостения, пищевода, увеличение перибронхиальных лимфатических узлов), а также при хирургических вмешательствах на сердце, легких, сонных артериях. На первом месте по частоте возникновения параличей гортани стоят операции на щитовидной железе.

ФУНКЦИИ ГОРТАНИ

Гортань участвует в дыхательной, защитной, речевой и голосовой (фонаторной) функциях.

Дыхательная функция проявляется в проведении вдыхаемого воздуха из верхних дыхательных путей, выдыхаемого воздуха из нижних дыхательных путей, а также в регуляции акта дыхания. Количество воздуха, поступающего в нижние дыхательные пути, регулируется расширением или сужением просвета голосовой щели посредством нервно-мышечного аппарата гортани. При спокойном дыхании голосовая щель на вдохе расширяется до 8 мм, на выдохе суживается до 4 мм; при глубоком вдохе она может расширяться до 10 - 15 мм. При раздражении рецепторов гортани и трахеи из дыхательного центра двигательные импульсы также поступают на дыхательные мышцы, в первую очередь на межреберные мышцы и диафрагму, что влияет на состояние голосовой щели. Дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге, связан с ядрами блуждающего нерва, обеспечивающего двигательную и чувствительную иннервацию гортани. Проходящий через гортань воздух играет роль раздражителя ее рецепторного аппарата. Это раздражение приводит к рефлекторному изменению ритма и глубины дыхания. Поскольку дыхательный центр находится под контролем ЦНС, человек может произвольно изменять ритм и глубину дыхания, вплоть до задержки дыхания.

Защитная функция гортани заключается в предохранении от попадания жидких и твердых веществ в дыхательные пути при приеме пищи. При каждом глотательном движении гортань приподнимается выше уровня пищевого комка, язык движется назад, надавливает на надгортанник, который закрывает вход в гортань; одновременно с этим происходит смыкание голосовых и вестибулярных складок. Таким образом предотвращается попадание пищевых масс в дыхательные пути. При повреждении внутренней ветви верхнего гортанного нерва, например при операции на щитовидной железе, происходит нарушение этого защитного механизма и у больных возникает поперхивание, особенно при приеме жидкой пищи. Другой защитный механизм заключается в том, что при раздражении первой и второй рефлексогенных зон гортани каким-либо инородным телом происходит моментальный спазм просвета гортани с последующим рефлекторным кашлем -

толчкообразным форсированным звучным выдохом, который обеспечивает эвакуацию из гортани наружу различных инородных тел, твердых, жидких и газообразных частиц.

Речевая функция гортани состоит в ее участии в формировании звучной речи, свойственной человеку. В гортани образуется основной звук, а речь формируется благодаря артикуляционному аппарату. При шепотной речи, в отличие от разговорной, голосовые складки не смыкаются, а лишь сближаются; выдыхаемая воздушная струя встречает в гортани небольшое сопротивление, образующиеся звуки имеют характер шумов, которые благодаря артикуляционному аппарату приобретают окраску различных гласных и согласных.

Голосовая (фонаторная) функция тесно связана с дыхательной и речевой. В процессе голосообразования принимает участие комплекс различных органов: гортань и глотка, диафрагма, легкие, трахея и бронхи, полости носа и рта, околоносовые пазухи. Гортань напоминает собой язычковый духовой инструмент, но

в отличие от них голосовые складки могут изменять длину и форму.

Голос образуется в результате того, что воздух, выталкиваемый под давлением из легких и бронхов, на своем пути встречает сопротивление в виде сомкнутых и напряженных голосовых складок. Пробивающаяся воздушная струя вызывает их вибрацию, в результате чего и появляется звук. Однако зарождающийся в гортани звук еще не похож на звучный голос, каким мы его слышим. Свой естественный тембр, а также в определенной степени силу и высоту голос приобретает благодаря резонаторам, важнейшими из которых являются глотка, носовая и ротовая полость.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ

Заболевания гортани проявляются симптомами нарушения функций гортани, а именно: дыхательным стенозом, дисфагией и охриплостью. Эти симптомы могут как встречаться изолированно, так и сочетаться друг с другом. При этом наиболее часто при патологии гортани отмечают охриплость и дыхательный стеноз, дисфагия встречается значительно реже.