Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 351

Ряд лекарств имеет выраженное противовоспалительное действие: это в первую очередь препараты, содержащие производные йода, прополис. Однако у ряда пациентов данные препараты вызывают интенсивное раздражающее действие, что необходимо учитывать при их назначении. Особенная осторожность требуется пациентам пожилого и старческого возраста.

НОВООБРАЗОВАНИЯ ГЛОТКИ

В разных отделах глотки встречаются как доброкачественные, так и злокачественные новообразования.

Носоглотка:

*юношеская ангиофиброма, характеризующаяся прорастанием в полость носа, околоносовые пазухи, крылонебную ямку, область щеки и полость черепа. Помимо затруднения носового дыхания, деформации носового скелета, типичны кровоточивость, экзофтальм. Диагностика основана на клинической картине, данных томографии, ангиографии, радиоизотопного исследования, биопсии. Лечение хирургическое, лучевое, гормональное;

*рак и саркома встречаются нечасто, диагностика редко бывает ранней. Лечение комбинированное.

Ротоглотка:

*лимфосаркома небных, язычной миндалин. Характерны увеличение миндалины, ее некротическое разрушение, слабая болезненность или только ощущение помехи в горле. Решающее слово - за гистологическим заключением. Лечение лучевое;

*папилломы - доброкачественные новообразования. Бывают расположены на небных дужках. Имеют характерный сосочковый внешний вид. Больными не ощущаются. Из профилактических соображений подлежат удалению.

type: dkli00213

ГОРТАНЬ

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ

Гортань (larynx) - орган дыхания и голосообразования, расположенный на передней поверхности шеи между подъязычной костью и трахеей у взрослых на уровне IV - VI шейных позвонков, у новорожденных - III - IV шейных позвонков, а у лиц пожилого возраста нижняя ее граница соответствует VII шейному позвонку.

Сверху гортань соединяется с гортаноглоткой, и верхний отдел ее находится на уровне корня языка, снизу - переходит в трахею. Позади гортани находится гортанный отдел глотки, которая на уровне трети печатки перстневидного хряща переходит в пищевод. С боков гортань граничит с сосудисто-нервными пучками шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий и симпатический нервы), а спереди покрыта мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей.

Гортань - подвижный орган и совершает активные движения при разговоре, пении, дыхании и глотании. При выдохе, глотании и фонации высоких звуков гортань поднимается, при вдохе и фонации низких звуков - опускается. Кроме этих активных движений вверх и вниз гортань может пассивно смещаться вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. При поражении гортани злокачественной опухолью в IV стадии она становится неподвижной и при пассивном ее смещении крепитации не выявляется.

Интенсивный рост гортани наблюдается в пубертатном возрасте, а вместе с этим происходит изменение голоса - мутация. У мальчиков гортань увеличивается

на ²/₃, а у девочек на ¹/₂ от начальной величины. У мальчиков 12 - 13 лет длина голосовых складок равна 13 - 14 мм, в период мутации голоса она увеличивается на 6 - 8 мм, а к 25 годам достигает 20 - 25 мм. У девочек голосовые складки растут медленнее, а у взрослых женщин достигают длины 18 - 20 мм.

Гортань состоит из хрящевого скелета, суставного и связочного аппарата, мышц, слизистой оболочки, сосудов и нервов.

Хрящевой скелет гортани представлен тремя непарными хрящами - перстневидным, щитовидным и надгортанником и тремя парными хрящами - черпаловидными, рожковидными и клиновидными.

Хрящи гортани имеют различную гистологическую структуру. Щитовидный, перстневидный хрящи и большая часть черпаловидного хряща являются гиалиновыми, а надгортанник, рожковидные, клиновидные хрящи и голосовой отросток черпаловидного хряща - эластическими. Только гиалиновые хрящи с возрастом подвержены эндохондральному окостенению. Окостенение хрящей гортани наблюдается у мужчин в более раннем возрасте, чем у женщин: так, начало процесса оссификации у мужчин отмечается в возрасте около 20 лет, а у женщин - в 22 года. Окончательная оссификация хрящей гортани наступает у мужчин в возрасте 45 - 50 лет, у женщин -

к 75 годам. Именно с этими особенностями связан более высокий риск переломов хрящей гортани при травмах и развития хондроперихондрита гортани у мужчин.

В гортани имеются многочисленные связки.

Важно помнить о перстнетрахеальной связке (lig. cricotracheale), при помощи которой гортань связана с трахеей. Проводя трахеостомию, эту связку и первый хрящ трахеи рассекать не следует, так как в этом случае трахеотомическая трубка оказывает давление на перстневидный хрящ, что может вызвать его пролежень и в дальнейшем рубцовый стеноз гортани.

Связка между щитовидным и перстневидным хрящом называется конической (lig. conicum). Рассечение этой связки - коникотомию проводят в экстренных состояниях, когда необходимо немедленно восстановить проходимость дыхательных путей при остром стенозе гортани и угрозе асфиксии.

Во время фонации, глотания и глубокого дыхания гортань может подниматься и опускаться благодаря действию наружных мышц гортани и связи с подвижными анатомическими образованиями (трахея, пищевод, подъязычная кость и др.).

К наружным мышцам гортани относятся:

*грудиноподъязычная мышца (m. sternohyoideus) - парная; прикреплена своими концами к телу подъязычной кости и задней поверхности рукоятки грудины. При сокращении она, оттягивая подъязычную кость книзу, опускает и гортань;

*грудинощитовидная мышца (m. sternothyreoideus) парная; прикреплена к передней поверхности щитовидного хряща и задней поверхности рукоятки грудины. Данная мышца опускает гортань книзу;

*щитоподъязычная мышца (m. thyreohyoideus) парная; прикреплена к передней поверхности щитовидного хряща и телу подъязычной кости. Эта мышца укорачивает расстояние между подъязычной костью и гортанью, таким образом поднимая гортань кверху.

К наружным мышцам гортани также относятся лопаточно-подъязычные (mm. omohyoidei), шилоподъязычные (mm. stylohyoidei) и двубрюшные (mm. digastrici) мышцы, которые влияют на движения гортани опосредованно, через воздействие на подъязычную кость.

Внутренние мышцы гортани располагаются между хрящами гортани и в функциональном отношении подразделяются на 4 группы: 1-я группа - мышцы, расширяющие просвет голосовой щели; 2-я группа - мышцы, суживающие просвет голосовой щели; 3-я группа - мышцы, напрягающие голосовые складки; 4-я группа - мышцы, опускающие и поднимающие надгортанник.

Полость гортани (cavitas laryngis) по форме напоминает песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. Вход в гортань спереди ограничен надгортанником, сзади - верхушками черпаловидных хрящей, с боков - черпалонадгортанными складками. Справа и слева от черпалонадгортанных складок расположены грушевидные карманы (recessus piriformes), которые позади гортани переходят в пищевод. Скопление слюны в грушевидных карманах свидетельствует о нарушении проходимости пищевода (опухоль, инородное тело) и называется симптомом Джексона. В грушевидных карманах нередко застревают инородные тела, например рыбьи кости.

По клинико-анатомическим признакам гортань подразделяют на три этажа (рис. 8-67).

path: pictures/0867.png

Рис. 8-67. Строение гортани.

1 - верхний этаж (преддверие гортани); 2 - средний этаж (область голосовых складок); 3 - нижний этаж (подскладочное пространство).

Верхний этаж - преддверие гортани (vestibulum laryngis) - расположен от входа в гортань до голосовых складок. В толще складки преддверия имеется мышца, описанная Н.П. Симановским (m. ventricularis). При невозможности участия голосовых складок в процессе голосообразования вестибулярные мышцы гипертрофируются, и при фонации происходит смыкание вестибулярных складок -