Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 354

path: pictures/0869.png

Рис. 8-69. Схема введения прокаина при произведении трахеотоми

Возможные осложнения трахеотомии

1. Потеря ориентации - разрез не по средней линии, сильная кровоточивость при повреждении перешейка щитовидной железы.

2. Аспирация крови при поспешном и неподготовленном рассечении стенки трахеи. Повреждение задней стенки трахеи и стенки пищевода при слишком глубоком проникновении скальпеля в случаях, когда не удается надежно фиксировать гортань и трахею.

3. Введение трахеотомической трубки между стенкой трахеи и неразрезанной ее слизистой оболочкой - возникает обтурация просвета трахеи.

4. Возникновение подкожной эмфиземы в случаях, когда разрез трахеи слишком велик по сравнению с диаметром канюли. После произведения срочной трахеотомии все усилия должны быть направлены на устранение причины, вызвавшей сужение просвета гортани (антибиотики, сыворотка, сердечные средства и пр.).

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli2724465

: 09.1. РАК ЛЕГКОГО

meta:

author:

fio[ru]: А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов, С.А. Седых

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.IV

type: dkli00023

ВВЕДЕНИЕ

Рак легкого - наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование. С начала ХХ в. заболеваемость населения выросла в несколько десятков раз. Особенно выражен ее рост в индустриально развитых странах, где в структуре онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место [1].

В России заболеваемость раком легкого в последние 20 лет выросла более чем в два раза. Ежегодно рак легкого диагностируют более чем у 50 тыс. пациентов, в настоящее время данная патология занимает первое место (12%) в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями [2]. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины (соотношение 9 : 1).

Ни одно из широко распространенных онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производства, вредными привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак легкого. Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и др.), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и др.), некоторые металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).

Существенное загрязнение окружающей воздушной среды канцерогенами вызывают двигатели внутреннего сгорания и промышленные выбросы в атмосферу. Особенно много бензопирена образуется при форсированной работе двигателей, при разгоне и торможении автотранспорта, при взлете и посадке реактивных лайнеров. Следует упомянуть о производственных вредностях. Еще в начале ХХ в. было установлено, что высокая заболеваемость раком легкого у шахтеров Саксонии связана с высоким содержанием радиоактивных примесей в руде. Влияние ионизирующей радиации доказано при обследовании шахтеров урановых рудников в США.

Повышена заболеваемость раком легкого у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности, керамического, асбестоцементного и фосфатного производства; у лиц, контактирующих с соединениями хрома, подвергающихся воздействию каменной пыли, занятых в никелевой и алюминиевой промышленности, шоферов [3]. Между тем промышленное загрязнение и профессиональные вредности не играли бы столь большой роли в росте заболеваемости, если бы не сочетались с крайне вредной привычкой - курением [4]. Курящие шахтеры в урановых рудниках, как и курящие рабочие асбестовой промышленности, заболевают раком легкого гораздо чаще, чем некурящие. Увеличение заболеваемости раком легкого во всех странах находится в прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа курящих. Однако около 10% больных раком легкого в США никогда не курили [5]. До сих пор не изучены причины, влияющие на возникновение различных подтипов рака легкого, наибольшую частоту встречаемости аденокарциномы у некурящих, особенно женщин [6, 7]. Совокупные неблагоприятные воздействия внешних факторов, наследственная предрасположенность играют важную роль в развитии фоновых предраковых изменений и патогенезе рака легкого [8, 9].

type: dkli00214

ПРОФИЛАКТИКА

Согласно терминологии ВОЗ, профилактические мероприятия предусматривают первичную и вторичную профилактику.

Первичной (онкогигиенической, иммунобиологической, законодательноправовой) профилактикой является система государственных и медицинских мероприятий, направленных на устранение или резкое уменьшение воздействия на организм веществ и факторов, признаваемых в настоящее время канцерогенными и играющими значительную роль в возникновении и развитии злокачественного процесса. Основной целью гигиенической профилактики рака легкого является борьба с загрязнением вдыхаемого воздуха или хотя бы уменьшение степени его загрязнения, а также борьба с производственными (профессиональными) вредностями и крайне вредной привычкой - курением табака.

Вторичная или клиническая (медицинская) профилактика предусматривает планово-организационную систему обследования (диспансеризация) населения

с целью выявления, учета и лечения фоновых процессов и предопухолевых заболеваний легких - факторов повышенного риска рака легкого. К категории «повышенного риска» относятся пациенты, болеющие хроническим бронхитом, пневмонией или туберкулезом, длительно курящие мужчины в возрасте 50 лет и старше, а также излеченные от злокачественного заболевания. Диспансерное наблюдение с периодическим обследованием этого контингента больных направлено на выявление истинно ранних форм рака легкого, лечение которых дает хорошие отдаленные результаты.

Основным и единственным методом раннего активного выявления рака легкого в нашей стране является профилактическая флюорография, эффективность которой при центральной форме болезни низка, позволяя лишь заподозрить бессимптомную, но уже распространенную стадию заболевания. Проведение флюорографического исследования в одной (прямой) проекции снижает ценность метода

в диагностике периферических округлых теней в легком.

Многочисленные исследования по изучению эффективности рентгенографии органов грудной клетки и цитологического исследования мокроты с целью выявления ранних форм рака легкого в США не подтвердили ценности этих методов исследования в качестве скрининговых [10, 11].

Современные программы по изучению организационных мероприятий, направленных на выявление клинически скрытых опухолей легкого, основаны на использовании низкодозной спиральной компьютерной томографии (КТ). Данный метод диагностики превышает по эффективности рентгенографию легких в 4 раза [11, 12]. У 85% пациентов рак легкого, выявленный при профилактической КТ, имел клиническую стадию I, и хирургическое лечение, проведенное в сроки до 1 мес после установления диагноза, позволило добиться 92% 5летней выживаемости [13].

type: dkli00215

КЛАССИФИКАЦИИ

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Центральная форма.

II. Периферическая форма.

III. Медиастинальная форма.

IV. Диссеминированная форма.

Среди типичных форм различают центральный рак легкого, возникающий

в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном), и периферический, исходящий из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме легкого.

При центральном раке по направлению роста выделяют экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растет в просвет бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу легочной паренхимы; разветвленный рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли