Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 355

с преобладанием того или иного компонента.

При периферическом раке различают узловую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки легкого с синдромом Панкоста. При диаметре опухоли более 5 см за счет недостаточного кровоснабжения всего массива опухоли может наблюдаться некроз и распад в центре узла с образованием полости. Ее внутренняя поверхность бугристая, стенки имеют различную толщину, и она редко имеет связь с просветом бронха. В литературе данная форма периферического рака получила название полостной формы.

Множественное метастатическое поражение лимфатических узлов средостения без установленной локализации первичной опухоли в легком принято считать медиастинальной формой рака легкого. Ранее данная клинико-анатомическая форма чаще наблюдалась при мелкоклеточном раке. В связи с развитием высокоинформативных методик рентгенологического, бронхологического и ультразвукового исследований, позволяющих выявить первичный очаг в легком, диагноз «медиастинальный рак легкого» в последние годы практически не применяется.

Нередко в паренхиме легкого выявляют множественные узловые образования различных размеров с преобладанием просовидных (до 5 мм). При отсутствии опухолевой патологии в других органах и морфологическом подтверждении рака в легком правомочен диагноз диссеминированной формы рака легкого. С практических же соображений и для удобства статистической обработки сведений онкологического регистра целесообразно в случае исключения центрального рака считать наибольший опухолевый узел в легком первичным очагом, а остальные -

множественными метастазами в легочной ткани.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Международная гистологическая классификация опухолей легкого включает многообразие эпителиальных опухолей.

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.

II. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный;

б) рак из клеток промежуточного типа;

в) комбинированный овсяноклеточный рак.

III. Железистый рак (аденокарцинома):

а) ацинарная аденокарцинома;

б) папиллярная аденокарцинома;

в) бронхиолоальвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием слизи.

IV. Крупноклеточный рак:

а) крупноклеточный нейроэндокринный;

б) базалоидный;

в) лимфоэпителиоподобный;

г) светлоклеточный;

д) крупноклеточный с рабдоподобным фенотипом.

V. Железистоплоскоклеточный (диморфный) рак.

VI. Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный рак;

б) мукоэпидермоидный рак;

в) другие типы.

VII. Другие.

В практической работе чаще используют отечественную гистологическую классификацию, учитывающую направление и степень дифференцировки клеток: плоскоклеточный рак делят на высокодифференцированный, умереннодифференцированный, малодифференцированный; аденокарциному - на высокодифференцированную, умереннодифференцированную, малодифференцированную и бронхиолоальвеолярный рак [14].

С клинической точки зрения типы рака легкого различают по темпу роста и прогнозу. Медленнее всего развивается дифференцированный плоскоклеточный или железистый рак, быстрее - недифференцированный (мелкоклеточный, крупноклеточный). Недифференцированные формы рака легкого характеризуются бурным развитием, быстрым и обильным лимфогенным, а также ранним гематогенным метастазированием.

У мужчин преобладает плоскоклеточный рак (68%), аденокарцинома развивается редко (9,0%). У женщин аденокарцинома возникает в 4 раза чаще (до 40%). При среднем соотношении заболевших раком легкого мужчины/женщины 8,7 : 1, при плоскоклеточном раке это соотношение составляет 14,8 : 1, недифференцированном - 11 : 1 и аденокарциноме - только 2 : 1. При центральном раке легкого чаще встречаются плоскоклеточная и недифференцированные формы, а аденокарцинома наблюдается в 4 раза чаще при периферическом раке. Лица моложе 40 лет чаще болеют недифференцированным раком.

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР), составляющий 3,6% всех наблюдений рака легкого, в прошлом имел много синонимов: альвеолярно-клеточный рак, аденоматоз легких, бронхиолярный рак и др. Морфологическими свойствами БАР являются: незначительная способность ракового эпителия к разрушению тканей, в связи с чем сохраняются межальвеолярные сосуды и перегородки; слабость межклеточных связей, способность клеток опухоли к отторжению в просвет альвеол и миграция с образованием новых очагов роста (аэрогенное метастазирование). Выделяют локализованную (одноузловую и пневмониеподобную) и распространенную (многоузловую, диссеминированную) формы БАР.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Лимфогенное метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы идет по путям лимфооттока. В настоящее время многие торакальные хирурги пользуются классификацией, предложенной T. Naruke [15].

С учетом анатомического строения бронхиального дерева, известных путей лимфооттока, топического расположения органов и структур средостения, технических особенностей операций на легком представляем адаптированную русифицированную систематизацию лимфатических узлов легкого и средостения.

I. Внутрилегочные узлы:

легочные (пульмональные);

бронхолегочные (бронхопульмональные);

корневые.

II. Верхние средостенные узлы:

трахеобронхиальные;

паратрахеальные;

претрахеальные;

субаортальные;

парааортальные;

ретротрахеальные;

передние средостенные;

наивысшие средостенные.

III. Нижние средостенные узлы:

бифуркационные (нижние трахеобронхиальные);

параэзофагеальные;

узлы легочной связки.

Легочные лимфатические узлы ( lymph nodes pulmonales) располагаются внутри легкого у корней сегментов, окружают сегментарные и субсегментарные бронхи, принимая лимфу от сегментов легкого. По классификации Т. Naruke описанные узлы соответствуют субсегментарным (#14) и сегментарным (#13).

Бронхолегочные лимфатические узлы ( lymph nodes bronchopulmonales) располагаются вокруг (долевые - #12) и между (интерлобарные - #11) долевых бронхов. Бронхолегочные узлы получают лимфу от доли(ей) легких соответствующей стороны. Выносящие лимфу сосуды анастомозируют между собой, создавая возможность дальнейшего поступления лимфы как в корневые, так и в трахеобронхиальные (для верхней доли справа), субаортальные (для 1, 2, 3 сегментов верхней доли слева) и бифуркационные узлы (для средней и нижних долей).

Корневые лимфатические узлы ( lymph nodes hilar) локализуются в клетчатке корня легкого: по передней, верхней и задней стенкам главных бронхов, вокруг легочной артерии и легочных вен соответствующих сторон (#10). Зона локализации корневых лимфатических узлов спереди ограничена диафрагмальным, сзади - блуждающим нервом, сверху - нижней стенкой непарной вены, снизу -

нижней легочной веной. Некоторые авторы отдельно выделяют лимфатический узел нижней легочной вены, который прилежит к ее нижней стенке и, относясь к корневым, является пограничным со средостенными лимфатическими узлами легочной связки. Таким образом, в зависимости от локализации в группе корневых лимфатических узлов выделяют передние и задние, верхние и нижние. Корневые лимфатические узлы получают лимфу от всего легкого, направляя ее из передне-верхних узлов по лимфатическим сосудам вдоль легочной артерии

в верхние трахеобронхиальные, а из задне-нижних - в нижние трахеобронхиальные (бифуркационные).

Группы пульмональных, бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов составляют лимфатическую систему легкого и нередко в литературе имеют название - внутрилегочные лимфатические узлы. Дальнейший ток лимфы происходит через средостенные (медиастинальные) лимфатические узлы.

Нижние трахеобронхиальные узлы ( lymph nodes tracheobronchiales inferiores) располагаются под бифуркацией трахеи в ее развилке, между главными бронхами, и относятся к среднему средостению. Их чаще называют бифуркационными, а по классификации T. Naruke - cубкаринальными (#7). Спереди эта группа узлов прилежит к перикарду над левым предсердием, а сзади - к пищеводу. По существу это центральные лимфатические узлы для нижних долей обоих легких. В них впадают лимфатические сосуды, идущие от легких, сердца, пищевода, перикарда, а также от пульмональных и бронхолегочных лимфатических узлов нижних долей. Выносящие лимфу сосуды идут к следующим группам средостенных узлов: верхним трахеобронхиальным (правым и левым), пре- и ретротрахеальным, а также часть сосудов впадают непосредственно в грудной лимфатический проток.