Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 356

Верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы ( lymph nodes tracheobronchiales superiores) располагаются латеральнее трахеи у места отхождения главного бронха соответствующей стороны (#4). Вверх (краниально) с обеих сторон от трахеи эти узлы плавно переходят в паратрахеальные, вниз - в корневые. Условной верхней границей между двумя группами средостенных лимфатических узлов справа является верхняя стенка непарной вены у места ее впадения

в верхнюю полую. Таким образом, правые трахеобронхиальные узлы медиально выполняют угол, образованный трахеей и главным бронхом, а латерально прилежат к медиальной стенке непарной вены. Левые трахеобронхиальные узлы медиально прилежат к трахее и главному бронху у места формирования одноименного угла, спереди - к артериальной связке и начальному отделу левой легочной артерии, сзади - к пищеводу.

К верхним трахеобронхиальным лимфатическим узлам лимфа поступает от нижних трахеобронхиальных (бифуркационных), бронхопульмональных верхней доли и корневых соответствующих сторон, а также трахеи и пищевода. Выносящие лимфу сосуды идут в пара, пре- и ретротрахеальные узлы и непосредственно анастомозируют с лимфатическим протоком.

Паратрахеальные лимфатические узлы ( lymph nodes paratracheales) расположены цепочкой и залегают в клетчатке по бокам от трахеи (#2). Верхняя граница правых и левых лимфатических узлов данной группы проходит по уровню пересечения трахеи левой плечеголовной веной, передняя и задняя - на уровне условных линий, проведенных в сагиттальной плоскости по передней и задней стенкам трахеи соответственно.

Правые паратрахеальные лимфатические узлы спереди прилежат к задней стенке верхней полой вены, медиально - к боковой стенке трахеи, сзади граничат

с блуждающим нервом, а латерально покрыты медиастинальной плеврой. Нижняя граница - верхняя стенка непарной вены.

Слева данная группа выражена слабо и представлена небольшими единичными лимфатическими узлами, прилежащими к дуге аорты, начальному отделу левой общей сонной артерии, трахее и пищеводу. Особенностью лимфатического аппарата левого легкого является наличие дополнительных групп узлов, обусловленных анатомическим строением органов средостения: парааортальных, субаортальных.

Парааортальные лимфатические узлы ( lymph nodes paraaortic) относятся

к переднему средостению и локализуются в клетчатке слева от восходящего отдела аорты и ее дуги (#6). Зона данной группы медиастинальных узлов ограничена сзади диафрагмальным нервом, а спереди, сверху и снизу - условными линиями, проведенными по передней стенке восходящего отдела аорты, верхней стенке дуги аорты, верхней стенке левой легочной артерии соответственно. Лимфоотток от парааортальных узлов возможен в пре- и левые паратрахеальные и передние средостенные.

Субаортальные лимфатические узлы ( lymph nodes subaortic) расположены

в заднем средостении, так называемом подаортальном окне, которое ограничено медиально - артериальной связкой, сверху - нижней стенкой дуги аорты, снизу -

легочной артерией, сзади - передней стенкой нисходящего отдела аорты (#5). Данные лимфатические узлы непосредственно граничат каудально с корневыми и краниально с левыми трахеобронхиальными, что обусловливает лимфотток в данной зоне. Через субаортальную зону проходят полунепарная вена и блуждающий нерв, с отходящим от него возвратным, иннервирующем левую голосовую связку.

Претрахеальные лимфатические узлы ( lymph nodes pretracheales) локализуются в клетчатке впереди трахеи, от ее бифуркации до уровня пересечения трахеи левой безымянной веной (#3). Богатая сеть лимфатических анастомозов, общность путей лимфоттока обусловливают интимную связь с узлами паратрахеальной клетчатки, преимущественно правой стороны и бифуркационной зоны.

Пара- и претрахеальные лимфатические узлы получают лимфу от узлов предыдущих групп, расположенных каудально, т.е. верхних и нижних трахеобронхиальных, а также от трахеи и ретростернальной клетчатки. Отсюда лимфа направляется в наивысшие средостенные узлы и грудной лимфатический проток.

Наивысшие средостенные лимфатические узлы ( lymph nodes mediastinal superior) локализуются вокруг трахеи, вдоль общих сонных артерий, яремных вен и возвратных нервов выше уровня пересечения трахеи левой плечеголовной веной (#1). В эту группу узлов впадают лимфатические сосуды от гортани, трахеи и легкого, пищевода (шейная и верхняя части грудного отдела), щитовидной железы. Отводящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные (надключичные) узлы, а также непосредственно в лимфатический проток.

Передние средостенные лимфатические узлы ( lymph nodes mediastinales anterior) располагаются в переднем средостении в верхнем межплевральном поле, кпереди от верхней полой вены, легочного ствола, восходящего отдела аорты (#3a). Условная верхняя граница - левая плечеголовная вена. В эти узлы лимфа оттекает от трахеи, легких, сердца, перикарда, вилочковой железы, щитовидной железы, диафрагмы. Выносящие лимфу сосуды идут к глубоким шейным и трахеальным лимфатическим узлам, а также впадают непосредственно в правый и левый яремный лимфатические стволы, правый лимфатический проток, грудной проток, и

в некоторых случаях непосредственно в подключичную и внутреннюю яремную вены в венозном углу, у места их слияния.

Задние средостенные лимфатические узлы ( lymph nodes mediastinales posterior) располагаются вокруг пищевода, около грудного отдела аорты, в заднем средостении. В них лимфа поступает из легких, диафрагмы и пищевода. Выносящие лимфу сосуды впадают в правые, левые и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, а в части случаев непосредственно в грудной проток. К данной группе узлов относятся параэзофагеальные, ретротрахеальные и предпозвоночные. Последняя группа лимфатических узлов заднего средостения не является регионарной для легких.

Параэзофагеальные лимфатические узлы ( lymph nodes paraesophageal) расположены по бокам от пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, т.е. в среднем и нижнем этажах (#8).

Ретротрахеальные лимфатические узлы ( lymph nodes retrotracheal) залегают вдоль пищевода за трахеей (#3р) - в верхнезаднем средостении.

Лимфатические узлы легочных связок ( lymph nodes ligamentum pulmonales) находятся в дупликатуре париетальной плевры, образующей легочные связки (#9). Топографически расположены парамедиастинально в заднем средостении, на 2 - 3 см ниже уровня отхождения нижней легочной вены и до диафрагмы.

К ним направляется лимфа частично от плевры и нижних (внутренних) участков легкого. Отток лимфы от данной группы узлов происходит в задние средостенные лимфатические узлы.

Существующая закономерность и последовательность лимфооттока предопределяет этапность регионарного лимфогенного метастазирования рака легкого.

В некоторых ситуациях (ранее перенесенные воспалительные заболевания) последовательность метастазирования нарушается: метастазы поражают лимфатические узлы следующего (высшего) этапа, минуя первоначальные группы узлов («скачущий» вариант метастазирования), или метастазы выявляются в нижних средостенных узлах при локализации опухоли в верхних долях, т.е. против тока лимфы (ретроградное метастазирование).

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО ПО СТАДИЯМ И СИСТЕМЕ TNM

С целью систематизации распространенности опухолевого процесса общепринята Международная классификация рака легкого по системе ТNМ (пересмотр 2002 г.) [16].

Символ «Т» характеризует размер или локализацию первичной опухоли:

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте;

Т0 - первичная опухоль не определяется;

Tis - внутриэпителиальный (преинвазивный) рак ( carcinoma in situ);

Т1 - микроинвазивный рак сегментарного, долевого бронха, или опухоль до 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения последней;

Т2 - периферическая опухоль более 3 см в наибольшем измерении или прорастающая в висцеральную плевру, а также центральный рак с поражением главного бронха дистальнее 2 см от киля бифуркации трахеи ( carina trachealis); или опухоль, сопровождающаяся ателектазом не всего легкого;