Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 362

К функциональным противопоказаниям относят сердечную недостаточность

II и III степени, обусловленную различными заболеваниями сердца; выраженные органические изменения в сердце; декомпенсацию дыхания и снижение показателей функции внешнего дыхания на 40% от должных величин; гипертоническую болезнь, неконтролируемую медикаментозно; выраженную почечную или печеночную недостаточность; кахексию.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Под комбинированным лечением немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) подразумевают различные варианты сочетания радикальной операции и консервативных методов лечения (химиотерапия, лучевая терапия).

Предоперационная лучевая терапия теоретически способствует уменьшению диссеминации опухолевых клеток при хирургических манипуляциях, создает предпосылки для расширения показаний к выполнению органосохраняющих операций.

Задачи послеоперационной лучевой терапии как компонента комбинированного лечения сводятся к воздействию на субклинические метастазы, которые могут оставаться в неудаленной клетчатке средостения и порой служат источником развития внутригрудного рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания.

Предоперационная химиотерапия заключается в повреждении опухолевых клеток, снижении степени их злокачественности, «санации» лимфатических путей легкого и средостения с целью предупреждения лимфогенного и гематогенного метастазирования.

Послеоперационная химиотерапия воздействует на субклинические отдаленные метастазы с целью подавления жизнедеятельности опухолевой клетки.

ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Радикальная лучевая терапия предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в результате гибели всех клеток первичной опухоли и внутригрудных метастазов. При малодифференцированных формах рака в поле облучения включают и надключичные зоны.

Существует много методических вариантов лучевой терапии рака легкого. Распространенными являются методики классического фракционирования дозы (ежедневно в дозе 2 Гр); крупного фракционирования (4 - 5 Гр 2 - 3 раза в неделю); суперфракционирования (двукратно по 1 - 1,5 Гр с интервалом 4 - 5 ч ежедневно); облучение расщепленным курсом (суммарную очаговую дозу подводят в два этапа с 2 - 3недельным перерывом), динамического фракционирования (по 4 Гр ежедневно в течение 3 дней, затем по 2 Гр ежедневно, 5 раз в нед) [57, 58]. Лучевая терапия по радикальной программе предусматривает подведение суммарных очаговых доз не менее 60 - 80 Гр.

С целью увеличения радиочувствительности опухоли применяют так называемые радиомодификаторы: гипербарическая оксигенация, искусственная гипертермия и др. С целью повышения устойчивости нормальных тканей облучение проводят в условиях гипоксии.

Противопоказаниями к лучевому лечению обычно считают обильное кровохарканье или кровотечение, опухолевый плеврит, множественные отдаленные метастазы, обширное прорастание первичной опухоли или метастазов в сосуды средостения, пищевод, трахею; лейкопения (менее 3 x 10⁹/л), тромбоцитопения (менее 100 x 10⁹/л), тяжелая стенокардия, инфаркт миокарда, декомпенсированные формы легочно-сердечной, сердечнососудистой, печеночной и почечной патологии.

Непосредственный эффект лучевого лечения зависит от распространенности процесса, гистологической структуры опухоли, величины суммарной очаговой дозы, т.е. облучения по радикальной или паллиативной программе. У половины больных удается добиться резорбции опухоли и у 40% - уменьшение первичной опухоли и регионарных метастазов.

ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Химиотерапию при немелкоклеточном раке легкого проводят при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению. Объективное улучшение (частичная резорбция первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов) наступает у 6 - 30% больных, однако полная резорбция наблюдается редко. Химиотерапия мало эффективна при метастазах в костях, головном мозге и печени. Применение комбинации современных химиопрепаратов увеличили однолетнюю выживаемость у больных с распространенным НМРЛ до 33 - 50% [59 - 61].

ЭНДОБРОНХОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При ранних формах центрального немелкоклеточного рака легкого ( carcinoma in situ, микроинвазивный рак) основным методом лечения остается хирургический.

В последние годы большое распространение получили альтернативные методы эндо-скопического лечения: лазерная деструкция, электроэксцизия опухоли

(рис. 9-12), фотодинамическая терапия как в качестве самостоятельного варианта лечения, так и в сочетании с лучевой терапией [62 - 65]. Основными критериями в отборе больных для малоинвазивного эндоскопического лечения являются отсутствие рентгенологических, косвенных эндоскопических признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов, отсутствие перибронхиального компонента опухоли по данным КТ, т.е. центральный немелкоклеточный рак легкого TisN0M0, T1N0M0, T2N0M0, T3N0M0.

path: pictures/0912a.png

path: pictures/0912b.png

path: pictures/0912c.png

Рис. 9-12. Электрокоагуляция начального центрального рака верхней доли правого легкого.

а - бугристые опухолевые разрастания на слизистой оболочке межсегментарной (D1-2) шпоры;

б - подведен электрозонд для деструкции опухоли; в - состояние бронхиального дерева через 6 месяцев после лечения.

Метод фотодинамической терапии центрального начального рака легкого основан на введении в организм пациента фотосенсибилизатора, который накапливается в раковых клетках, затем с помощью бронхоскопа осуществляют облучение опухоли лучами лазера определенной длины волны, что вызывает химические реакции на уровне клеточных структур, приводящие к гибели клетки [66, 67]. Метод имеет свои ограничения к использованию. Непосредственные результаты данного лечения хорошие, полная регрессия опухоли наблюдается у 62 - 98% больных [68 - 70].

Методики эндоскопического лечения ранних форм плоскоклеточного рака легкого более оправданы при функциональных противопоказаниях к хирургическому лечению и первичномножественных злокачественных опухолях легких.

ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО I СТАДИИ

У больных периферическим или центральным немелкоклеточным раком легкого с поражением сегментарного или долевого бронха, в отсутствие данных об отдаленных метастазах, увеличении внутригрудных (средостенных и внутрилегочных) лимфатических узлов, без инвазии новообразования в соседние органы, т.е. при T1N0M0, T2N0M0 проводят хирургическое лечение. Пятилетняя выживаемость больных при IA стадии (T1N0M0) составляет 63 - 81%, IВ стадии (T2N0M0) -

44 - 60% (табл. 9-2).

Таблица 9-2. Пятилетняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого I стадии после хирургического лечения

Авторы, год публикации

Пережили более 5 лет, %

T1N0M0

T2N0M0

M. van Rens и соавт. (2000)

63,0

46,0

J. Jassem и соавт. (2000)

66,0

53,0

T. Naruke и соавт. (2001)

79,0

59,7

M. Garcia-Yuste и соавт. (2001)

81.0

44.0

Y.S. Gao и соавт. (2005)

74,3

59,9

T. Goya и соавт. (2005)

79,5