Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 363

60,1

Собственные данные

70,0

54,0

При расположении злокачественной опухоли в паренхиме легкого некоторые исследователи допускают выполнение неанатомической сублобарной (клиновидной, плоскостной) резекции легкого у больных немелкоклеточным раком легкого

I стадии [77 - 79]. При подобных операциях невозможно произвести ревизию бронхопульмональных лимфатических узлов, тем самым нарушается принципы стадирования рака легкого по символу «N». Частота локорегионарного рецидива после подобных операций колеблется от 12 до 22,7% [80, 81], а отдаленные результаты на 14% ниже таковых после лобэктомии [82]. Полученные данные не позволяют считать экономные (сублобарные) резекции легкого без лимфаденэктомии радикальным объемом операции при периферическом раке легкого [8]. Исследования последних лет показали незначительные различия в 5летней выживаемости больных после лобэктомии и сублобарной резекцией доли лишь в группе со стадией IA [83]. Следовательно, «золотым стандартом» при НМРЛ IA стадии следует считать лобэктомию с внутригрудной лимфаденэктомией.

При отказе больного от хирургического лечения или невозможности его проведения по функциональным показателям применяют лучевую терапию как самостоятельный метод лечения.

ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО II СТАДИИ

При II стадии НМРЛ, т.е. распространении опухоли на главный бронх дистальнее 2 см от киля трахеи, поражении медиастинальной плевры, перикарда или врастании периферического узла в структуры грудной стенки, диафрагму без регионарных и отдаленных метастазов (T3N0M0), а также при меньшем размере первичной опухоли, но с метастазами в бронхопульмональных и/или корневых лимфатических узлах (T1N1M0, T2N1M0), основным методом лечения также остается хирургический. При распространении опухоли на главный бронх, перикард, медиастинальную клетчатку, диафрагму, структуры грудной стенки необходимо выполнять комбинированную (с резекцией соответствующих структур) лоб-, билоб- или пневмонэктомию.

Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения при

II стадии НМРЛ в среднем составляет 46%: при IIA стадии - 32 - 59% и при IIB -

32 - 69%. Следует отметить, что существенных различий в выживании больных

с распространением опухоли T2N1M0 и T3N0M0 не получено (табл. 9-3). У пациентов с T1 - 2 и метастазами в лимфатические узлы N1 5летняя выживаемость существенно варьирует в зависимости от уровня поражения последних. Так, при метастазах только в бронхопульмональных лимфатических узлах она составляет 53 - 64%, а бронхопульмональных и корневых - 21 - 39%. Объем операции сам по себе не влияет на отдаленные результаты, так как лобэктомию или пневмонэктомию выполняют по общим онкологическим принципам.

Таблица 9-3. Пятилетняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого II стадии после хирургического лечения

Авторы, год публикации

Пережили более 5 лет, %

IIстадия

IIAстадия

( T1 N1 M0)

IIBстадия (Т 2N1M0,T3N0M0)

M. Miyazawa и соавт. (2000)

48,7

47,7

49,8

Y. Saito и соавт. (2000)

39,2

43,1

35,3

M. Inoue и соавт. (2000)

50,0

57,1

42,9

Y. Hayashi и соавт. (2000)

43,9

41,5

46,7

D. Fang и соавт. (2001)

33,7

32,9

34,5

T. Goya и соавт. (2005)

51,0

59,9

42,2

Собственные данные

38,0

43,5

32,5

Большинство исследователей не отмечают достоверных различий в пятилетней выживаемости больных немелкоклеточным раком легкого Т1 - 2 с метастазами

в лимфатических узлах N1 при хирургическом и комбинированном лечении с послеоперационной лучевой терапией [89, 90], однако очевидно снижение частоты локорегионарного рецидива [8, 77, 91, 92].

Послеоперационная полихимиотерапия у радикально оперированных больных по поводу НМРЛ II стадии не получила должного применения, сведения единичны, эффективность данного варианта комбинированного лечения не определена, увеличения выживаемости не получено [93 - 95].

По сводным данным литературы, 3летняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого I - II стадии после самостоятельной лучевой терапии составляет 20 - 75%, более 5 лет переживают от 6 до 32% [58]. Проведение лучевой терапии с использованием в качестве радиомодификатора химиопрепаратов позволяет в целом повысить отдаленные результаты при НМРЛ I - II стадии до 43% [96]. Совершенствование лучевых установок, современные методики облучения позволили добиться более лучших результатов в лечении больных немелкоклеточным раком: при I стадии 5летняя выживаемость составляет 91%, при II стадии -

64% [97].

ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО IIIА И IIIB СТАДИИ

За последние два десятилетия расширены показания к хирургическому лечению больных раком легкого IIIА - В стадии за счет выполнения сложных расширенных и комбинированных операций.

Пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи обычно выполняют при поражении проксимальной части главного бронха (Т3), распространении первичной опухоли или прорастание метастазов средостенных лимфатических узлов в трахеобронхиальный угол или карину (Т4). Заслуживают внимания суммарные результаты пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, выполненных у 312 больных немелкоклеточным раком легкого в 8 клиниках [98]. Послеоперационная летальность в среднем составила 19,1%, 5летняя выживаемость - 19,2%. Аналогичные данные приводят F.C. Detterbeck и соавт. (2003), которые также суммировали материалы 8 публикаций и результаты таких оперативных вмешательств у 327 больных: послеоперационная летальность составила 18%, 5летняя выживаемость - 26% (от 0 до 42%) [99]. Аналогичные данные приводят другие авторы (табл. 9-4).

Таблица 9-4. Отдаленные результаты комбинированных пневмонэктомий с резекцией бифуркации трахеи у больных НМРЛ (Т3 - 4)

Авторы, год публикации

Число больных

Пятилетняя выживаемость, %

P. Dartevelle и соавт. (1999)

60

43,0

K. Kawahara и соавт. (2001)

15

23,0

T.W. Rice и соавт. (2002)

312

19,2

F.C. Datterbeck и соавт. (2003)

327

26,0