Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 378

7

1

—

3

Липосаркома

3

—

—

1

Злокачественная параганглиома

2

—

1

—

Неклассифицируемые саркомы

3

1

—

—

ВСЕГО

абс.

148

31

17

45

%

100

20,9

11,5

30,4

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение сарком легкого должно быть строго индивидуализировано с учетом факторов, влияющих на его результаты. При резектабельных формах большинства злокачественных неэпителиальных опухолей легких хирургическое лечение до настоящего времени остается основным и наиболее эффективным. Дискутабельными остаются вопросы о комбинированном и комплексном лечении сарком. Большинству (74%) больных удается выполнить органосохраняющие операции в объеме сублобарной резекции, лобэктомии, нередко с резекцией и пластикой бронхов, с соблюдением принципов онкологического радикализма [1].

В целом 5летняя выживаемость больных с первичной саркомой легкого составляет 52,0%, что статистически достоверно выше таковой при немелкоклеточном и особенно мелкоклеточном раке (рис. 938). Критическим периодом являются первые 3 года после операции, в течение которых умирают 43% больных, как правило, от отдаленных метастазов, что подтверждает ведущую роль гематогенного метастазирования сарком легких [4].

По данным P.M. МсCormak и N. Martini (1989), из общего числа (42) больных с первичной мягкотканной саркомой легкого в целом более 1 года прожили 55%,

3 лет - 31% и 5 лет - 25%. После хирургического лечения более 5 лет прожили 37% больных, а из 13 пациентов, которым была проведена лучевая или симптоматическая терапия, ни один не пережил 2летний рубеж [2].

Из 106 находившихся под нашим наблюдением больных с мягкотканными саркомами легких после хирургического лечения более 5 лет в целом пережили 50,4%. Прогностическими факторами являются размер первичной опухоли; состояние внутригрудных лимфатических узлов; гистологический тип и степень дифференцировки саркомы. Больные с опухолью диаметром до 3 см, независимо от степени ее дифференцировки, пережили 5 лет в два с лишним раза больше, чем при опухоли размером 3,1 - 6 см и в три с лишним раза больше, чем при опухоли 6 см и более -

соответственно 86%, 37% и 24% (рис. 939). В группе низкодифференцированных сарком, особенно диаметром более 6 см, прогноз неблагоприятен, ни один больной не дожил до 5 лет, а при высокодифференцированных опухолях этот срок переживают около половины больных (рис. 940). Существует также прямая зависимость отдаленных результатов хирургического лечения больных с саркомами легкого от состояния внутригрудных лимфатических узлов. При их интактности 3летняя выживаемость в 2 раза больше (62% и 29%), а 5летняя - в 4 раза больше (59% и 14%), чем при их метастатическом поражении. Лучшие отдаленные результаты

в целом достигаются при ангиогенных саркомах (60,2%), злокачественной фиброзной гистиоцитоме (62,5%) и нейросаркоме (55,5%), менее благоприятен прогноз при миогенных саркомах (35,2%).

В отдаленные сроки после операции по поводу саркомы легкого основной причиной смерти (75,7%) явилось метастазирование в отдаленные органы, а у 24,3% -

внутригрудной локорегионарный рецидив без поражения отдаленных органов. Нами повторно оперированы 5 больных (табл. 912). Двое из них живут 3 и 6 лет после второй операции без признаков прогрессирования заболевания.

path: pictures/9-45.png

Рис. 9-45. Отдаленные результаты хирургического (комбинированного) лечения больных со злокачественными опухолями легких.

path: pictures/9-46.png

Рис. 9-46. Продолжительность жизни больных с первичными мягкотканными саркомами легких после хирургического лечения в зависимости от размера опухоли.

path: pictures/9-47.png

Рис. 9-47. Пятилетняя выживаемость больных саркомами легкого после хирургического лечения в зависимости от степени дифференцировки и размера опухоли.

Таблица 9-12. Объем операций при локорегионарном рецидиве саркомы легкого

Объем первой

операции

Интервал

Объем второй

операции

Гемангиоперицитома умереннодифференцированная

Экономная резекция

10 мес

Пневмонэктомия

Рабдомиосаркома умереннодифференцированная

Экономная резекция

1,5 года

Пневмонэктомия

Лейомиосаркома низкодифференцированная

Экономная резекция

3,5 года

Пневмонэктомия

Лейомиосаркома низкодифференцированная

Лобэктомия

1,5 года

Лобэктомия по типу пневмонэктомии

Лейомиосаркома высокодифференцированная

Лобэктомия

2,3 года

Билобэктомия по типу пневмонэктомии

Пятилетняя выживаемость оперированных нами больных с карциносаркомой легкого составляет 25%, что не отличается от таковой по данным зарубежной литературы [3, 74]. Прогноз при данной форме ПЗНОЛ зависит от стадии заболевания и преобладания гистологического компонента опухоли - эпителиального или мезенхимального.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с солитарной злокачественной экстрамедуллярной плазмоцитомой легкого несколько выше (40%), что совпадает с таковыми в зарубежных публикациях: 2 и 5летняя выживаемость после хирургического лечения составляет соответственно 66% и 40% [70]. Несмотря на радикальный характер операций, у 15 - 30% в ближайшие годы после лечения выявляют прогрессирование заболевания в виде множественных узлов [69]. Ввиду малого числа наблюдений достоверных сведений об эффективности лучевой и полихимиотерапии в плане комбинированного лечения злокачественной опухоли лимфоидной ткани нет [7, 69, 70].

Наконец, удовлетворителен прогноз при первичной злокачественной неходжкинской лимфоме легкого, 5летняя выживаемость больных в целом составила 64%: при мелкоклеточной форме (низкой степени злокачественности) - 79,8% и крупноклеточной (высокой степени злокачественности) - 40%. Аналогичные показатели выживаемости больных опубликовали другие клиницисты [62, 75]. При крупноклеточной лимфоме целесообразно проведение адъювантной полихимиотерапии [62].

Таким образом, первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких следует рассматривать как излечимую болезнь, нередко с лучшим прогнозом, чем при немелкоклеточном раке данной локализации. Успех лечения зависит от своевременной диагностики заболевания. При резектабельных формах большинства ПЗНОЛ хирургическое лечение до настоящего времени остается основным, позволяющим продлить жизнь больных на 5 и более лет. У пациентов при T1 - 2 высокодифференцированной саркомы удается выполнить органосохраняющие операции с благоприятным прогнозом. Нерешенным остается вопрос о комбинированном лечении больных с саркомами легких. Применение современных, более активных противоопухолевых препаратов, возможно, позволит улучшить отдаленные результаты при умеренно и низкодифференцированных саркомах II и III стадии.