Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 388

type: dkli00155

ДИАГНОСТИКА

Рентгенологическая семиотика абсолютного большинства периферических доброкачественных опухолей легких имеет ряд характерных черт: одиночная, округлой формы, однородной структуры тень с ровными четкими контурами, особенно на компьютерных томограммах; медленные темпы увеличения при длительном анамнезе; отсутствие признаков инфильтративного роста в окружающую легочную ткань; несмотря на большие размеры и расположение опухоли, нет симптомов врастания в соседние структуры и органы; опухоль как бы раздвигает кровеносные сосуды и бронхи, по данным ангиографии, бронхографии или компьютерной томографии; внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. При гамартомах часто выявляют включения извести в пределах тени (рис. 9-55), однако данный симптом не патогномоничен, так как встречается при карциноиде, некоторых морфологических формах первичных злокачественных неэпителиальных и метастатических опухолей легкого. Специальные методики КТ (болюсное контрастное усиление с определением характера кровоснабжения опухолевого узла, измерение дисперсии его плотности с построением графиков), позитронноэммисионная томография, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, позволяют на сегодняшний день выявить дополнительные семиотические признаки, отличающие злокачественную опухоль от доброкачественной [5 - 12]. Однако в силу особенностей разнородных морфологических подтипов новообразований возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты [13, 14].

path: pictures/9-55.png

Рис. 9-55. КТ в легочном окне. Хондрогамартома нижней доли правого легкого.

При центральной форме доброкачественной опухоли рентгенологическая картина может быть нормальной, когда размеры опухоли небольшие, и лишь положительный симптом Гольцкнехта - Якобсона (толчкообразное смещение органов средостения в сторону поражения при быстром резком вдохе) указывает на нарушение проходимости бронха. По мере роста опухоли и сужения просвета бронха появляются рентгенологические симптомы нарушения бронхиальной проходимости и вентиляции легкого. На томограммах в просвете бронха обнаруживают округлую или овальную гомогенную, интенсивную тень опухоли и характерную бронхиальную культю с полукруглым выпуклым в проксимальном направлении ровным контуром. При полной обтурации определяется культя бронха с дугообразным дном и выпуклостью в краниальном направлении, порой в сочетании с признаками хронической пневмонии с абсцедированием, циррозом, карнификацией.

В диагностике и морфологической верификации доброкачественной опухоли в просвете бронха ведущее значение имеет бронхологическое исследование с биопсией. При биопсии иногда (при аденомах) отмечена повышенная кровоточивость [15]. Эндобронхиальная хондрогамартома чаще имеет широкое основание, гладкую сероватобелую поверхность, плотную консистенцию, почти никогда не кровоточит при биопсии.

При периферической опухоли для установления ее природы выполняют трансторакальную пункцию [1, 16]. В случае невозможности верификации выявляемых изменений в паренхиме легкого возможно динамическое наблюдение. Подобная тактика более оправдана у функционально отягощенных пациентов, при отказе больного от инвазивных (хирургических) методов диагностики и при низкой вероятности, по данным обследования, включая ПЭТ, злокачественности процесса [17, 18]. При сомнении в доброкачественности опухоли больному показана диа-гностическая видеоторакоскопия или торакотомия [1, 19]. Клинический опыт подтвердил порочность и опасность тактики длительного динамического наблюдения за больными с шаровидным образованием легкого, поскольку злокачественная опухоль небольших размеров (периферический рак, саркома, карциноид) также может многие месяцы существовать без видимой рентгенологической динамики.

За период 1968 - 2006 гг. под нашим наблюдением находились 204 пациента

с доброкачественными опухолями легких (табл. 9-19). Чаще диагностировали периферическую клинико-анатомическую форму (90,2%). Среди морфологических подтипов преимущественно выявляли гамартому (81,4%).

Таблица 9-19. Частота морфологических типов доброкачественных опухолей легких в зависимости от клинико-анатомической формы

Структура опухоли

Число больных

Клинико-анатомическая форма

центральная

периферическая

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Гамартома

166

81,4

9

5,4

157

94,6

Аденома

9

4,4

4

44,9

5

55,1

Фиброма

13

6,4

2

15,4

11

84,6

Гемангиома

7

3,4

1

14,3

6

85,7

Другие*

9

4,4

4

44,4

5

55,6

Всего

204

100

20

9,8

184

90,2

* Хемодектома - 1, папиллома - 1, лейомиома - 1, гистиоцитома - 1, амилоидома - 1, ангиофолликулярная лимфома - 1, светлоклеточная опухоль - 1, липома - 2.

type: dkli00221

КЛИНИКОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Трахеобронхиальная папиллома (папилломатоз) обычно представлена сосочковыми разрастаниями эпителиальной или фиброзной ткани, покрытыми многослойным плоским эпителием. Ее развитие связывают с вирусной этиологией [20, 21]. Вызывая нарушение вентиляции, множественный папилломатоз дыхательных путей нередко сочетается с бронхоэктатической болезнью.

Аденома бронха развивается из железистой оболочки бронха, чаще располагается в его просвете и имеет широкое основание. Реже она растет в толще бронха (интрамурально) или кнаружи от бронха (экзобронхиально). Эндобронхиальная аденома имеет тенденцию к распространению в сторону главного бронха с основанием в долевом или сегментарном отделе, приобретая при этом подвижность. Форма ее чаще бывает полиповидной, реже - дольчатой или бугристой. Внутрипросветная часть аденомы покрыта слизистой оболочкой (неизмененной, утолщенной, истонченной, изъязвленной), розоватокрасного цвета, иногда с синюшным оттенком.

Гамартома - самая частая доброкачественная периферическая опухоль, чаще локализуется в передних сегментах легкого. Нередки единичные гамартомы