Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 403

СИНДРОМ ЧЕРДЖА - СТРОС

Гистологические изменения при синдроме Черджа - Строс характеризуются сочетанием некротических гранулем, аллергического ангиита, некротизирующего васкулита и перифокальной пневмонии [8]. Некротические гранулемы обычно расположена экстраваскулярно, редко вовлекая сосуды. Васкулит затрагивает мелкие артерии и вены при наличии в их стенках гигантских многоядерных клеток. Исходом данного процесса являются склеротические изменения в сосудах и легочной ткани, обычно сочетающиеся с участками активного воспаления. Наблюдаются отек и инфильтрация слизистой оболочки бронхов эозинофилами, в просветах встречаются кристаллы Шарко - Лейдена и густая слизь, гипертрофия гладких мышц, бокаловидноклеточная гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия, утолщение базальной мембраны. Интерстициальная ткань легких инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами.

УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ

Характерным патогистологическим признаком болезни является сегментарный некротизирующий васкулит артерий среднего и мелкого калибра, реже артериол и крайне редко венул. В острую фазу заболевания в стенках артерий выявляется фибриноидный некроз с преимущественным поражением медии.

Воспалительный инфильтрат представлен нейтрофилами и в меньшей степени лимфоцитами и эозинофилами. В более поздний период наблюдается формирование аневризм артерий с пристеночными тромбами, склерозом стенки, иногда с полной окклюзией просвета сосуда; встречаются очаги кровоизлияний и интерстициального фиброза.

БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ

Гистологически в легочной ткани выявляются признаки поражения интерстициальной ткани, моноцитарная инфильтрация стенок сосудов и паренхимы легких с образованием узелков, содержащих IgAплазматические клетки. Последние часто обнаруживаются и в подслизистом слое трахеи и крупных бронхов. Это косвенно подтверждает возможность проникновения этиологических агентов заболевания через верхние дыхательные пути и важной роли локального IgAиммунного ответа в патогенезе заболевания.

ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ

В основе заболеваний лежит гранулематозный артериит височных (и других) артерий с преимущественным поражением медии и наличием клеточных инфильтратов, состоящих главным образом из лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов с примесью гигантских многоядерных клеток. Встречается некроз гладкомышечных клеток медии, деструкция и фрагментация внутренней эластической мембраны. Фибриноидный некроз нетипичен. Часто наблюдаются миоэластофиброз интимы клеточная инфильтрация, пристеночные тромбозы.

Назначение ГКС приводит к обратному развитию патологических изменений в легких, однако при отмене их наблюдается рецидивирование признаков поражения легких. В отдельных наблюдениях выявлялись признаки воспаления крупных ветвей легочной артерии.

АРТЕРИИТ ТАКАЯСУ

При артериите Такаясу патологические изменения в легочной артерии не отличаются от наблюдаемых в аорте и ее основных ветвях. На ранней стадии заболевания или в его активную фазу наблюдаются явления гранулематозного артериита с преобладанием в инфильтрате мононуклеаров, иногда с примесью гигантских многоядерных клеток. Процесс преимущественно локализуется в адвентиции и внутренней части средней оболочки артерий, в области vasa vasorum. По мере прогрессирования воспалительных изменений происходит формирование фиброзной гранулемы, разрушение эластических волокон и некроз гладкомышечных клеток сосудистой стенки. В местах воспаления возникают пролиферация интимы и утолщение мышечной оболочки, обусловленное пролиферацией гладкомышечных клеток, отложением коллагена и мукополисахаридов; наблюдаются пристеночные тромбы. В единичных наблюдениях развивается острая интерстициальная пневмония. В конечной стадии воспалительного процесса или у пролеченных больных обнаруживают фиброз интимы и адвентиции, явления дегенерации средней оболочки сосуда со скудной мононуклеарной инфильтрацией. Возможно сосуществование воспалительных и фиброзных изменений.

БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА

Морфологические признаки артериита характеризуются интенсивной воспалительной инфильтрацией сосудистой стенки, особенно мышечной оболочки и адвентиции. Наблюдаются исчезновение эластических и мышечных фибрилл, фиброзное утолщение интимы, внутренней эластической мембраны и адвентиции, формирование аневризмы и пролиферация vasa vasorum.

type: dkli00194

ПАТОГЕНЕЗ

При васкулитах в развитии повреждения сосудов, ишемических нарушениях и формировании гранулем одновременно участвуют несколько патогенетических механизмов. Определенная роль отводится образованию иммунных комплексов (геморрагический васкулит, криоглобулинемический васкулит; узелковый полиартериит, ассоциированный с инфекцией вирусом гепатита В, синдром Черджа - Строс), органонеспецифическим аутоантителам (антитела к эндотелию - болезнь Кавасаки), активации клеточного иммунитета, дисбалансу цитокиновой сети (гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа - Строс и др.) и дисфункции эндотелия.

Участие Вклеток в патогенезе васкулитов связано не только с синтезом ими аутоантител, вызывающих деструкцию тканей, но и с продукцией ФНОальфа и ИЛ6, представлением антигена Тклеткам, формированием гранулемы и поддержанием иммунологической «памяти» к аутоантигенам [9].

При отдельных формах васкулитов превалируют гемореологические нарушения (криоглобулинемический васкулит), продукция повреждающих субстанций клетками воспалительного инфильтрата (эозинофилы - синдром Черджа - Строс; нейтрофилы - гранулематоз Вегенера; микроскопический полиангиит). Под воздействием провоспалительных цитокинов (ИФгамма) и факторов роста отмечается гиперплазия интимы сосуда с облитерацией его просвета (гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу).

При синдроме Черджа - Строс развитие васкулита связывают с отменой ГКС или снижением их эффективности, наступившей вследствие резистентности к ним. Обсуждается участие в патогенезе заболевания ингибиторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст), использующихся для лечения бронхиальной астмы. Для микроскопического полиангиита подобные ассоциации отмечены с пропилтиоурацилом.

Важным серологическим маркером и патогенетическим медиатором васкулитов мелких сосудов являются антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA). Они представляют собой гетерогенную популяцию аутоантител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь протеиназой3 (ПР3) и миелопероксидазой (МПО), реже с другими цитоплазматическими нейтрофильными ферментами. Наиболее часто (80 - 90%) ANCA встречаются при так называемых ANCAассоциированных васкулитах - гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите и синдроме Черджа - Строс [10, 11].

В настоящее время накоплен большой фактический материал, свидетельствующий о том, что ANCA являются не только серологическим маркером отдельных форм васкулитов, но и играют важную роль в их патогенезе [12].

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ РОЛИ ANCA ПРИ ВАСКУЛИТАХ

Высокая частота обнаружения ANCA в сыворотках больных гранулематозом Вегенера, микроскопическим полиартериитом, синдромом Черджа - Строс.

Изменение титров отражает активность заболевания; обострения болезни ассоциируются с IgG3ANCA, более эффективно активирующими нейтрофилы по сравнению с IgG1 и IgG4ANCA.

Активация нейтрофилов и развитие нейтрофильного альвеолита на ранней стадии гранулематоза Вегенера; выявление антигеновмишеней для ANCA (ПР3, эластаза) в нейтрофильных инфильтратах почечных клубочков.

Отсутствие депозитов иммунных комплексов и антител к базальной мембране почечных клубочков в очагах некроза при иммуногистохимическом исследовании; IgMANCA ассоциируются с легочными геморрагиями; тяжесть поражения почек зависит от числа активированных нейтрофилов в инфильтратах; уровень активации нейтрофилов коррелирует с титрами ANCA.